指导专家：

重庆医科大学附属第二医院神经内科主任医师 陈阳美

山东省济南市第一人民医院神经外科主任医师 王有国

南京军区福州总医院附属第一医院神经内科主任医师 黄金武

执行：杨丽伟

偏瘫、肢体麻木、语言不清、生活不能自理……这些是脑梗死留给多数患者的麻烦，更有不少人因突发脑梗死而在短短数分钟内结束了生命。但令人庆幸的是，脑梗死不都是如此凶猛，还有一种脑梗死，患者症状多不明显，及时诊治后，运期疗效大多良好，有些患者甚至不相信自己真是患了脑梗死。这就是脑梗死中的一个特殊类型——腔隙性脑梗死（简称腔梗）。当然，腔梗看似“温柔”，仍须谨慎对待，如不正确处理，它依然会致人于死地。

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故事一

何老太静静地躺在床上，脸上写满痛苦和悲凉，承受着疾病带给她的煎熬，等待着生命中最后一段时间的结束。何老太患的是脑梗死。开始时症状并不严重，只是左侧肢体麻木、不灵活，但还能依靠拐杖四处走动，大小便也尚可自理。后来又发作了两次，左侧肢体瘫痪加重，再也走不动，只能天天待在屋里。

何老太患病之初，两个儿子还带着母亲四处求医，可花了很多钱，经过多番治疗见不到效果，经济上本不宽裕的家庭还背上了沉重的经济负担，儿子和儿媳们便失去了信心和耐心，每天除了将三餐饭放到母亲床边外，对母亲就不闻不问了。到后来，老太太终于爬不动了，而且大小便越来越不受控制。3个月后，何老太在痛苦屈辱中死去……

故事二

2年前，60岁的方女士曾因头晕、全身无力、四肢发麻，到市中心医院就诊。医生给她做了全面检查，血常规、心电图、B超、胸片等，都未见异常，后来脑部CT发现了问题——腔隙性脑梗死。经过近2周的住院治疗，方女士的不适症状消失了。出院后，除了偶有头晕，方女士的生活一切如常。一天，方女士去医院体检时，遇到了当初的诊治医生，方女士忍不住说了自己的疑惑，“医生，我当初是得的脑梗死吗？为什么见到别的脑梗死患者都十分严重，可我还能说话、走路呢？”

看完以上2则故事，想必有读者会问，同是脑梗死，为什么结局会有这么大的差别呢？其实，何老太和方女士所患的脑梗死有很大区别，后者名为腔隙性脑梗死，症状和病理改变都很轻，甚至让人无从察觉。但是，您可不要对这种看似“温柔”的脑梗死掉以轻心，如果不加处理，它一样可以要人性命。

腔梗，常在“光天化日”下发作

脑梗死是各种原因导致脑部血液供应障碍，引起脑组织缺血、缺氧性坏死，又叫缺血性中风。方女士所患的腔隙性脑梗死（简称腔梗）是脑梗死的一种特殊类型，约占全部脑梗死的20％～30％，是脑动脉分支发生闭塞引起的脑组织缺血病变。

腔梗的特点在于其梗死灶较小。简单说就是细小的脑血管阻塞后，在大脑半球深部和脑干等部位，形成微小的不规则“腔隙”。其病变范围一般为2～20毫米，其中以2～4毫米者最为多见，大于15毫米者为巨腔隙。2个或2个以上为多发性。与大面积的脑梗死相比，腔梗临床症状较轻，死亡率和致残率较低。

腔梗是老年人的常见病，其中60～70岁最为高发。通常，男性发病率为女性的2～6倍。白天发病者居多，症状一般在12小时到3天“最典型”。

由于腔梗受损的脑组织范围较小，症状往往较轻，患者常表现为轻度的肢体无力或麻木，头晕、头痛、行走不稳、记忆力下降、发音不清、吞咽困难、看物体重影等，有些人甚至没有症状，所以不易引起患者和医生的警觉，容易漏诊、误诊。

根据临床和病理学表现的不同，本病可分为多种临床综合征，其中以下临床表现较为常见——

单纯运动性轻偏瘫　 这是临床最常见的表现，约占所有患者的40％～60％。表现为一侧面部和上下肢无力或不完全性瘫痪，常常突然发病，数小时内加重。

纯感觉性卒中   仅有一侧面部及上下肢的偏身感觉障碍。

感觉运动性卒中   表现为一侧头面部、躯干及上下肢感觉障碍和面、舌肌及上下肢的轻瘫。共济失调性轻偏瘫 表现为病变对侧的轻偏瘫和小脑性共济失调，且下肢重于上肢，有时伴有感觉障碍、眼球震颤、辨距不良、构音障碍、向一侧倾倒。

构音不良   即手笨拙综合征，这部分的患者表现为中枢性面轻瘫和舌瘫，伴有构音不清、吞咽呛咳、手的精细运动不灵活等。

血栓是形成腔梗的重要因素

腔梗常见于亚急性和慢性起病，目前认为以下因素持续作用对其发生发展有重要影响——

高血压   高血压是本病最主要的直接病因，持续性的高血压作用于脑的深穿通动脉或其他微小动脉，导致血管脂质透明变性、管腔变窄、管壁内膜粗糙及管腔狭窄，从而发生腔梗。当慢性高血压超过160/95毫米汞柱时，腔梗的发生率将显著升高，舒张压升高对本病的影响尤为明显。据现有文献报道，中老年原发性高血压合并腔梗的发病率为60％～80％，远远高于非高血压患者。

动脉硬化症   腔梗与动脉硬化关联紧密，各脑区腔隙性梗死的频度与动脉硬化的程度成正比。

糖尿病   已有研究表明，脑血管病合并糖尿病的发病率为非糖尿病患者的4～10倍，且合并糖尿病的腔梗患者治疗效果远期疗效差，病死率高。

血栓   心脏或全身动脉中各种栓子随血流进入颅内可能使微小动脉血管腔急性闭塞。心源性栓子主要为风湿性心脏病或非风湿性心脏病的附壁栓子脱落；动脉源性栓子包括有或无溃疡的动脉粥样硬化、纤维肌肉性血管病、夹层动脉瘤的血栓脱落，尤其是升主动脉、颈动脉中粥样硬化斑块脱落形成的栓子，是引起腔梗的重要因素之一。

其他因素   血脂异常、高血黏度、吸烟、饮酒和脑局部血流改变等因素对腔梗的发生也有一定影响。

特别是以上危险因素相互叠加时，就更容易出现小动脉闭塞，导致腔梗的发生。

对生活细节“多个心眼”

腔梗的诊断基本上采用临床表现、病理、心电图、血压监测及CT扫描相结合的方法。通常，患者临床表现不严重，没有意识障碍，腰椎穿刺检查脑脊液无红细胞，由高血压动脉硬化等危险因素引起，呈急性或亚急性起病，可以考虑诊断为腔梗。

磁共振血管造影可提供清晰的颈动脉、椎动脉图像，快速检测血管阻塞情况，对腔梗的检出率明显优于头颅CT扫描，但费用较高，未广泛用于急性脑梗死的诊断。

对中老年人，特别是有长期高血压病史的老年人，如几分钟或几小时内出现如舌僵、说话速度减慢，语调语音变化，口角歪斜，偏侧肢体轻瘫或感觉障碍等局灶性神经功能缺损症状，应引起高度警惕，考虑本病存在的可能，同时应完善相关检查如头颅CT。

需要注意的是，由于腔梗是脑部的微小动脉发生阻塞，临床上大多没有明显症状，所以对疾病的报警信号一定要“明察秋毫”。对于血脂异常、糖尿病、肥胖、高血压、夜间易打鼾等脑血管病易发人群，如果在喝水或吃流食时突然出现被呛得咳嗽，并有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度的头痛、眩晕、反应迟钝等症状，就应该想到是腔梗的可能，尽快去医院就诊。首先排除与咳嗽有关的各种疾病，然后可以做脑CT、血管多普勒超声、脑血流变等相关检查，以明确是否是腔梗。如果不能及时发现，延误了治疗时机，会出现口眼歪斜等治疗上比较棘手的症状。因此，高危人群及其家属在生活中一定要“多个心眼”。

“疏通血脉”是治疗关键

腔梗的“病根”是由于血管的微小终末支阻塞而形成，在治疗上，以抗血小板聚集和改善微循环为主要方法，通俗地说即是“疏通血脉”。

临床上，首先应治疗与该病发生有关的疾病，如高血压、动脉硬化症、糖尿病、血脂异常等。伴有高胆固醇血症者优先使用他汀类调脂药物（如辛伐他汀）。其次，使用阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定、氯吡格雷等药物进行抗血小板聚集治疗，但要注意长期使用阿司匹林可引起消化道的不良反应。有活动性出血、出血倾向者，有溃疡病及血小板减少、粒细胞缺乏症者，忌用噻氯匹定。氯吡格雷不良反应较少，但价格昂贵。

改善脑循环也不容忽视。治疗中，多选用钙离子拮抗剂（如硝苯地平）、丁咯地尔等药物，在抑制毛细血管痉挛，改善大脑及四肢微循环血流的同时，还具有抑制血小板聚集和改善红细胞变形性的功能。但急性心肌梗死、心绞痛、甲状腺功能亢进、阵发性心动过速、脑出血、有其他出血倾向或近期内有大量失血的患者禁止使用。患者服药后，如有胃灼热感、胃痛、恶心、头痛、头晕、嗜睡、失眠、四肢灼热感、皮肤潮红或痛痒等不良作用，也可选用口服天欣泰血栓心脉宁片、血栓片、银杏叶片等中药治疗。 　

使用活血化淤、芳香开窍类中成药物（如血栓心脉宁片）治疗，能够溶栓化淤，改善脑组织的供血供氧量，对治疗脑梗死症状，防止其复发进展都有疗效。目前缺乏有效的脑保护治疗药物，可考虑选用胞磷胆碱钠、依达拉奉等药物。

需要强调的是，抗凝剂应用对于抗凝治疗腔梗尚有争议，抗凝治疗可能会导致脑出血发生，所以应当谨慎使用。

此外，对中风比较有效的治疗方法“卒中单元”，把传统治疗、药物治疗、肢体功能康复、语言和心理障碍治疗以及健康教育等，共同整合成一种紧密的治疗方法，也是治疗腔梗的有效措施。

降低腔梗再发风险

由于腔梗患者通常症状较轻，如能在起病早期得到诊断并给予适当的治疗，一般可使患者局灶性神经功能缺损症状逐渐恢复甚至消失，大多数腔梗患者康复良好，在2周内可基本恢复，只有小部分患者会遗留轻度的运动或感觉障碍。

但要注意的是，该病是在动脉硬化的基础上，发生脑深部微小动脉闭塞，引起相应脑组织缺血坏死，因此一次发作经治疗后，患者神经功能上虽然恢复，但脑组织坏死软化病灶仍然存在，而且在动脉硬化及相应危险因素影响下，患者很有可能再次或多次发生腔梗甚至是更大面积的脑梗死，进而对患者的神经功能带来不可逆的严重影响。所以，预防该病的发生及防止其再次发生十分重要。

腔梗后患者通过长期口服抗血小板药物或抗凝药物可降低再次发生脑梗死的风险。对于非心源性栓塞患者，应该使用阿司匹林（100毫克/天）或氯吡格雷（7 5毫克/天）抗血小板治疗；心源性栓塞患者应该使用华法林抗凝治疗，并监测患者凝血功能，防止药物过量引起出血（具体用法及注意事项，参见本刊2006年第2期12～15页“专家评药”专栏《4问华法林 预防血栓更安全》）。

同时，高血压患者应长期药物治疗，定期测血压，使血压控制在正常范围；糖尿病患者要严格控制饮食，坚持降糖治疗，使血糖控制在正常范围，糖尿病患者血压应控制在≤130/85毫米汞柱；血脂异常患者应进行调脂治疗；定期进行血液流变学检查，血液黏稠度过高者，需及时治疗；定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病。

在日常生活中注意以下问题能在一定程度上预防腔梗的发生：饮食保健（忌高脂肪、高热量、生、冷、辛辣刺激性食物）、禁吸烟、少饮酒、合理运动、规律生活，保持乐观的生活态度，定期检查身体。当周围的中老年人突发吐词不清、视物模糊、面部发麻、四肢无力等症状时，应提高警惕，尽早就医，以便早发现早治疗。

而对于已经发生腔梗的患者，本人及家属首先不要在思想上觉得很恐惧，觉得这是非常严重的疾病，不知所措。要知道与脑出血和较大面积脑梗死比较，腔隙性脑梗死的危险性要小很多。但放松心情并不意味着因为其症状轻甚至无症状，就轻视它。一次腔梗的发作，预示以后有发生严重的脑血管病的可能性，如果多次发生腔隙性脑梗死，同样会出现严重的后果。