心脏病患者如何选择起搏器

□ 湖北省荆州市第二人民医院主任医师 罗光荣

随着起搏器制造工艺的发展、国内外厂家的竞争，以及国家出台相关政策法规对起搏器市场的监测调控，起搏器市场越来越规范，近年来价格逐渐降低，使得越来越多的心脏病患者能够顺利用上。

然而，面对眼花缭乱的起搏器品种，患者时不时就会有这样的疑问：“我到底应该安装哪种起搏器好呢？单腔和双腔起搏器哪种适合我？是不是越贵越好?”对于这些问题的回答，涉及到起搏器的分类以及各自的适用范围。

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对付心律失常的有效武器

人工起搏器种类繁多。体内永久性起搏器的功能以代码表示，中国常用类型为VVI、AAI及DDD3种。

其中，第一位字码表示起搏器的刺激部位是哪个心腔，A=心房，V=心室，D=心房和心室双心腔；第二位字码表示起搏器能感知哪个心腔的自身激动，A=心房，V=心室，D=心房和心室都能感知，O=没有感知功能；第三位字码表示起搏器感知心脏自身激动后用什么方式反应，T=触发反应，I=抑制反应，D（或T/I）=既有触发反应，又有抑制反应，O=没有反应。

到20世纪80年代，起搏器出现了程控和遥测的功能；20世纪90年代，起搏器又在抗心动过速和发展更适应人体活动生理变化方面取得了进展，出现抗心动过速起搏和频率自适应起搏器（DDDR），使人工心脏起搏器成为对付致命性心律失常的有效武器。

随着科学技术的发展，目前已出现性能更高的双心室/双心房同步三腔起搏器，以及具有除颤功能的起搏器。目前，起搏器的工作方式，已由3位字码增至5位字码。这增加的第四位字码，代表程序控制功能；第五位字码则代表抗心动过速功能。老年患者需装哪一种起搏器，除了考虑经济承受能力外，还要参考具体病情，虽然这个选择最好由医生来完成，但患者也该具备一定的基本知识。

3类起搏器，对象各不同

目前临床使用的起搏器包括3大类——

一类是普通的起搏器，临床上80％的起搏器都属这类。此类起搏器主要用于治疗病态窦房结综合征、房室传导阻滞等缓慢性心律失常。此类起搏器包括单腔和双腔两大类型，有多种起搏模式和辅助起搏功能。当然，有辅助功能的起搏器价格肯定会贵一些，如简单的VVI型单腔起搏器价格大概在1.5万，而具有多种辅助起搏功能的DDDR型起搏器价格最高可接近10万。

另一类是埋藏式心脏复律除颤器（ICD），功能更全面。除了像普通起搏器一样，在心率慢时促使心脏跳动外，当检测到心脏出现快速性恶性心律失常，如室速、室颤时，能快速起搏对抗；若对抗失败，则放电除颤，尽快消除这种恶性心律失常，从而预防猝死。因此，它被称为恶性心律失常的“最后一道防线”，主要用于猝死风险高的心脏病患者，或者是曾发生过一次恶性心律失常但抢救成功的患者。

第三类起搏器即三腔起搏器，采用的是是近10余年兴起的心脏再同步化治疗（CRT）。主要用于心衰患者——因为中重度心衰患者常有心房（室）间、房室间收缩不同步，心跳也就乱七八糟，而这种起搏器可以使心脏各部位之间的收缩更协凋、更有效率。

由于心衰患者更容易发生恶性心律失常，如果起搏器同时具有CRT和ICD功能，称为CRT-D，便能同时治疗心衰和恶性心律失常。后两类起搏器由于是用于治疗特殊心脏情况，具有不同于普通起搏器的特殊功能，因此价格不菲，最便宜的品种都在7万至8万，贵的可达20万。

起搏器：只选对的，不选贵的

不同的起搏器有不同的适用人群。一般来说，选择起搏器最主要的决定因素是患者本身心脏情况，同时参考患者的经济条件、对生活质量的要求等。

曾有一位患者，有头晕，甚至短暂性的意识丧失多年，后来到医院检查，发现患有“病态窦房结综合征，变时功能不全（简单来说，变时功能不全就是心率不能随着人体生理需要的变化而升高或减慢）”，医生建议植入起搏器，对该患者而言，从简单便宜的VVI型单腔起搏器到复杂昂贵的DDDR型起搏器都能满足基本需要。但是，因为患者同时有变时功能不全，则选择具有频率应答功能的DDDR型起搏器为宜。

另一位患者，也患有“病态窦房结综合征”多年，到医院检查后发现其心脏已经增大，有心功能不全表现，考虑到患者安装起搏器后将高度依赖起搏器的工作，此时就不宜选择右室型单腔起搏的VVI型起搏器，而应该选择AAI型起搏器或具有MVP功能（可以减少不必要的右室起搏）的DDD型双腔起搏器；如果经济允许，可以植入三腔起搏器，以同时治疗心衰。

在临床工作中，在植入起搏器前，医生都会和患者及家属解释沟通，决定起搏器的类型。套用一句广告词“只选对的，不选贵的”，最适合病情的起搏器就是最好的，而不是越贵越好。

起搏器发展迅速，越来越小、轻、薄而功能越来越强大，目前存在的主要的制约因素是起搏器电池寿命有限。普通起搏器电池寿命在8～10年，而ICD则在5年左右，因此如何延长电池寿命是目前的研究热点。已经有人提出体外充电、利用生物电等技术，但尚待验证。