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羊水栓塞:危险但非“鬼门关”

2016-08-22 17:55:22

2014810早上610分,湖南省湘潭县产妇张某到湘潭县妇幼保健院急诊待产。入院诊断为胎膜早破、巨大儿,经医生与家属商议决定实施剖腹产手术,中午1205分剖腹产出一男婴。胎儿娩出后,产妇出现呕吐、呛咳症状,初步诊断为羊水栓塞。下午150分,医院启动院内、县、市孕产妇抢救绿色通道,同时邀请湘潭市中心医院专家参与抢救。但产妇因羊水栓塞引起多器官功能衰竭,经全力抢救无效于当晚930分左右死亡。

张某的死亡让很多人,尤其是将要生孩子的女人关注羊水栓塞这一病症,甚至有人认为,女人生孩子要过的“鬼门关”之一就包括羊水栓塞。那么,羊水栓塞是什么,有多凶险呢?

羊水栓塞发生的原因

女人在分娩过程中,羊水会不可避免地通过胎盘静脉、子宫颈内膜静脉等进入母体血液,然后经过血液循环进入母亲的肺动脉,造成肺动脉栓塞。肺栓塞就是肺动脉及其分支被栓子阻塞,导致肺组织血流中断,肺组织发生坏死,称为肺梗死。当然,肺栓塞还会引起出血性休克和血管内凝血等一系列病理改变,导致产妇死亡。

羊水栓塞只是血管栓塞的一种,血液中的多种栓子,如脂肪栓、气栓、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等都可引起肺栓塞和血管栓塞。羊水栓塞是由羊水中的有形物质,如胎儿毳毛、胎儿上皮细胞、胎脂、胎粪等进入母体血液,引起肺栓塞。

新的研究发现,过去认为的羊水堵住了母亲的血管或肺脏只是肺栓塞的一个方面,更多的原因是,羊水中的有形物质进入母体后会引发一系列免疫排异反应,使孕产妇产生严重的过敏性休克。因为尽管母子同体,但两者是不同的个体,对于身体的免疫系统来说,孩子身上的物质也是异物,因此会诱发母体的免疫排异反应。

从症状来看,羊水栓塞与过敏性休克几乎无异,例如,会产生低血压肺水肿、呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血,肾功能衰竭、心肺衰竭、发绀、异常抽筋、支气管收缩、低血压和猝死等。此外,孕产妇在发生上述症状时也会导致胎儿窘迫(胎儿在宫内缺氧),危及胎儿生命。

羊水栓塞的发病率并不高,临床统计为4/10万~6/10万,而且发生羊水栓塞需要一定的条件和诱因。羊水栓塞发生的基本条件是,羊膜腔内压力增高,因子宫收缩过强或强直性子宫收缩引起;胎膜破裂,其中2/3为胎膜早破,1/3为胎膜自破;宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。

此外,羊水栓塞发生的诱因有许多,如经产妇常发生羊水栓塞;胎膜早破或人工破膜;宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术分娩等,这些因素都容易诱发羊水栓塞。另外,一些研究表明,剖腹产处理不当也是诱发羊水栓塞的原因之一,剖腹产时,羊水可通过子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦以及损伤的子宫血窦(由子宫破裂和子宫颈裂伤形成)而进入母体血液。

羊水栓塞的症状和后果

尽管羊水中含有的胎儿的上皮细胞、毳毛、粪便等物质很小,但造成的羊水栓塞病死率高达50%~86%,所以,医护人员都比较重视羊水栓塞。

发生羊水栓塞之前,孕产妇常常出现一些前驱症状,如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等。如果羊水进入母体血液极少,症状会较轻,有时孕产妇可自行恢复正常,但如果羊水混浊或进入母体较多,孕产妇就会相继出现一系列典型临床症状,造成严重后果。

羊水栓塞的后果之一是,孕产妇产生急性呼吸循环衰竭并导致孕产妇死亡。羊水中的多种有形物质一旦进入母体血液循环,会造成小血管机械性阻塞。而且,这些微粒物质还具有化学介质性质,能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2PGF2α、PGE2)和5-羟色胺等血管活性物质,使肺血管发生痉挛,随后导致肺动脉压升高,右心负荷加重,左心房压急剧下降,心搏量明显减少,肺血流回量也明显下降,肺通气与血流比例失调,最终导致孕产妇末梢循环衰竭,急性右心衰竭和急性呼吸衰竭死亡,75%的羊水栓塞病人死于这种情况。此外,羊水中的有形物质也可引起孕产妇过敏性休克,导致死亡。

羊水栓塞还可产生急性弥散性血管内凝血(DIC)。羊水中包含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子),可激活外源性凝血系统导致急性弥散性血管内凝血。此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质和胎粪中的胰蛋白酶样物质,这些物质都有促凝功能,会促使血小板聚积,使凝血酶原转化为凝血酶,导致凝血。

羊水栓塞也会导致多脏器损伤和衰竭。急性弥散性血管内凝血会导致对脏器的供血不足,从而让母体多种脏器受损,表现为肾损伤、急性肾小管坏死、肝坏死、肺及脾出血等。

一方面,母体血液内凝血机制被弥散性激活,促发小血管内广泛纤维蛋白沉着,导致组织和器官损伤;另一方面,由于凝血因子被大量消耗,产生凝血因子不足,从而引起各脏器和全身性出血倾向。凝血和出血这两种矛盾现象都体现在弥散性血管内凝血发展过程中,引

发多器官功能衰竭(两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭)。

因此,羊水栓塞最常见的临床表现是急性肝、肾功能衰竭,这种情况发生时病死率几乎达100%。湖南孕妇张某也正是因羊水栓塞而致多器官功能衰竭死亡。

临床观察表明,羊水栓塞导致的死亡时间可从数分钟到数小时,约1/3的患者在发病半小时内死亡,另外1/3在发病1小时内死亡,多由于肺血管栓塞引起,其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。因为,部分羊水栓塞患者经抢救度过了呼吸循环衰竭期后会出现弥散性血管内凝血,然后出现以大量阴道流血为主的全身出血倾向,如黏膜、皮肤针眼出血及血尿等,而且血液不凝固。

羊水栓塞并非最凶险

在医疗技术尚不发达的过去,女性生育孩子具有一些较高的风险,其中的难产就被视为女人生孩子的“鬼门关”。但是,随着妇产科学的发展,围产期保健的深入,难产再也不是女性生育孩子的“鬼门关”了。现在又有人把羊水栓塞视为女性生育孩子的一道“鬼门关”。然而,从生物医学的证据和事实来看,尽管羊水栓塞比较危险,甚至凶险,但羊水栓塞并非女人生孩子的“鬼门关”。

女性生育孩子死亡即孕产妇死亡,是指女性在妊娠期至产后42天内,由于任何与妊娠有关的原因所致的死亡,但不包括意外事故死亡。直到今天,孕期和分娩期死亡也是发展中国家女性死亡的首要原因。

20145月,世界卫生组织发布消息称,每天全球约有800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病。99%的孕产妇死亡发生在发展中国家。2013年,全世界有28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡。几乎所有这些死亡都发生在发展中国家,而且大多数死亡本来是可以预防的。

同时,世界卫生组织的统计表明,在不同的国家,孕产妇死亡有不同的原因。全球目前孕产妇死亡的主要原因依次为:产科出血(大多是产后出血),占25%;感染(通常是在分娩后),占15%;妊娠高血压综合症(简称妊高症),占12%;难产,占8%;不安全的人工流产,占13%;其他直接原因死亡,占8%;间接原因死亡,约占20%。

全国孕产妇死亡监测协作组于1999年发表的研究结果表明,中国孕产妇前4位的死亡原因是产科出血、妊高症、妊娠合并心脏疾病、羊水栓塞。因此,无论从国外还是国内的孕产妇死因来看,羊水栓塞都不是第一位死因。

世界卫生组织人类生殖健康合作中心的拉莉·塞等人对孕产妇死亡进行了更全面的研究,他们检索了全球200311日至20121231日发表的相关文献,分析归纳了115个国家的417个数据库记载的孕产妇死亡记录,并将结果发表于20146月的英国《柳叶刀》杂志。

研究发现,在20032009年期间,全球有244.3万例孕产妇死亡,其中因产科直接原因死亡的占72.5%,因间接原因死亡的占27.5%。世界不同国家和地区的孕产妇的死亡原因差别较大。在孕产妇直接死亡原因中,产科出血占27.1%,妊高症占14%,败血症占10.7%,流产占7.9%,羊水栓塞占3.2%,其他直接死因占9.6%。

因此,从全球范围看,产科出血是孕产妇死亡的首要原因,其次是妊高症和败血症。羊水栓塞只排在孕产妇直接死因的末位。

另外,在孕产妇间接死亡原因中,超过70%的间接死因是因为女性妊娠前就患有疾病(如艾滋病等),其中艾滋病引起的全球孕产妇死亡占5.5%。

羊水栓塞可以预防

世界卫生组织认为,在分娩前后和分娩期间,熟练的护理和医疗措施可以挽救妇女和新生儿的生命。例如,19902013年,世界各地的孕产妇死亡率下降了近50%。尽管羊水栓塞的病死率高达50%~86%,但患了羊水栓塞并非必死无疑。临床医护人员通过对死亡原因的干预,能够预防和治疗羊水栓塞。这体现在,首先对羊水栓塞易感人群进行预防。

临床医疗表明,有几类人容易患羊水栓塞。首先是高龄产妇,年龄超过35岁以上的产妇发生羊水栓塞的几率比较大,年龄愈大,发生羊水栓塞的可能性愈大,其中的原因还有待研究。其次是生产次数多的产妇,如生第三胎、第四胎甚至七八胎的产妇易患羊水栓塞,生产的胎数愈多,发生羊水栓塞的比率愈高。此外,胎盘早期剥离的产妇容易患羊水栓塞,因为发生胎盘早期剥离,羊水中的有形物质容易由胎盘静脉进入母体血液。

此外,发生死胎的孕妇也容易患羊水栓塞,而且胎儿死在子宫内的时间愈长,发生羊水栓塞的几率愈高。胎儿发生窘迫时,羊水内常有胎便,因此母亲发生羊水栓塞的几率也较高。同时,不当使用催产素和剖腹产处理不当的孕妇也较容易发生羊水栓塞。

基于这些情况,妇产科医生会进行针对性的干预和预防。例如,在进行剖腹产时,刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管,在产妇的子宫下段先切一个12厘米小的切口到达羊膜囊,刺破羊膜将羊水吸净后再扩大子宫切口,娩出胎头,把羊水栓塞降到最低。

同时,在孕妇分娩时,医生和助产士在人工破膜时不能强行剥膜,由此可减少子宫颈管的小血管破损,避免羊水栓塞的发生。医护人员也不能在孕妇宫缩时进行人工破膜。另外,医生要掌握催产素的使用指征,以免宫缩过强诱发羊水栓塞。当然,有经验的医护人员还会对死胎、胎盘早期剥离等情况进行严密观察,以便及早采取措施,防止羊水栓塞的发生。避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等的发生也是防止羊水栓塞的重要措施。

孕产妇加强保健意识也能有效预防羊水栓塞。首先,孕妇一定要定时做产前检查,通过超声波检查可诊断出90%的前置胎盘,使用分娩监视装置可早期发现胎盘早剥,这就为医护人员进行针对性治疗留出了时间。30岁以上的孕产妇、早产或过期产妇及经产妇,尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的孕产妇容易发生羊水栓塞,这些人应积极配合医生治疗。另外,孕产妇在就诊和分娩的过程中如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉,要及时告知医生,以便及早采取治疗措施。

羊水栓塞可以治疗

即便发生了羊水栓塞,也可以通过积极的抢救措施挽救孕产妇的生命。例如,可以采用抗过敏措施、吸氧、解除肺动脉高压、抗休克、防治急性弥散性血管内凝血、预防心力衰竭、防治多器官损伤和使用抗生素抗感染等方法来挽救孕产妇的生命。

以抗休克而言,可以尽早、尽快扩充血容量,因为休克时都存在有效血容量不足;此外,要纠正酸中毒,可给予5%碳酸氢钠;还要调整血管紧张度,可选用血管活性药物,如用多巴胺静脉滴注,可保证重要脏器供血。

由于羊水栓塞通常都会伴随发生急性弥散性血管内凝血,因此一旦确诊羊水栓塞,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,保护肾脏功能。方法是,应用肝素静脉滴注。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后,因此要警惕严重的产后出血发生,最安全的措施是在给予肝素的基础上输入新鲜血液,并补充纤维蛋白原、血小板悬液及血浆等,以补充凝血因子,制止产后出血不凝。

以上措施完全可以有效挽救孕产妇的生命。例如,2014816日,上海一名孕妇也因为胎膜破裂诱发羊水栓塞。上海市第一妇婴保健院和多家医院及血液中心协力配合,40名医护人员经过24小时抢救,输血53袋,挽救了这名孕妇的生命。

此外,201310月,山东章丘市妇幼保健院也成功抢救一名突发羊水栓塞病危产妇;南昌大学第二附属医院2013年也成功救治过一名羊水栓塞产妇。

尽管羊水栓塞比较危险,但并非孕产妇的“鬼门关”,因为羊水栓塞可防可治。

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