从长远来看，提高我国抗癌药品的研发能力，掌握抗癌药品研发的核心技术，才是降低抗癌药品费用、减轻对进口抗癌药品依赖的根本之策。

　　过去，我国进口药、抗癌药的价格与亚洲区域其他国家相比较一直处于较高水平。如今，我国采取药品集中采购制度，医保机构以价格降低为条件，与相关医药企业代表进行协商，将相关药品纳入医保目录。此次国家药品集中采购与之前的不同之处，在于将采购工作从原卫生和计划生育委员会中彻底分出，由新组建的国家医疗保障局(以下简称“医保局”)来承担。大部分进口药品谈判进入目录后由医保付费，大大减少了患者的支出。独家抗癌药以患者、企业、医保“三赢”的方式进入医保目录，这一举动将有效平衡患者的临床需求、企业合理利润和基金承受能力三者的关系。

　　本次改革最关键的一点是利用了“三医联动”中医保对医疗机构和医药企业的牵制作用，真正地实现了“招采合一”，改变了医保机构仅停留在付费者的角色定位，使其由药品价格的接受者逐步转变为价格的制订者，真正地牵起了医改中最大的“牛鼻子”。可以看出，未来，支付方将对采购价握有主导权，在未来的药品集中采购中必将扮演重要角色。

　　把脉时局，直击抗癌药之现状

　　随着工业化、城镇化进程加快，癌症已成为威胁人类生命健康的“头号杀手”。国家癌症中心2018年2月统计显示，全球每年新发癌症病例1400多万例，我国每年新发病例429万例。随着癌症发病率的逐年增长，抗癌药在“海淘”“代购”中日渐成为高频词。一方面，患者迫切希望用上新药、好药“救命”;另一方面，高昂的医药费用令人望而却步。医保局的设立集采购、招标、支付、定价功能为一体，其主导的“价格谈判”和“集中采购”等政策，将在抗癌药物价格方面起到立竿见影的效果。

　　我国药品集中采购工作开始于1993年，药品的集中采购制度经历了由地方性探索到全国性试点，再到地方性探索，再到中央政策统一的反复摸索、逐步完善的过程。2009年1月，为规范和推动新形势下医疗机构药品集中采购工作，国务院六部委联合发文，要求全面实行以政府主导、以省(自治区、直辖市)为单位、以网上集中采购为模式的采购制度。2010年7月，卫生部正式颁布《医疗机构药品集中采购工作规范》。2017年4月，国务院发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求“建立医联体内统一的药品招标采购平台、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制”，旨在强调医联体在未来的药品采购中的重要职责。从2018年5月1日起，国家将包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及实际进口的中成药进口关税降至零，使我国实际进口的全部抗癌药实现零关税，原16%增值税可选择按3%简易纳税征收。此次降税是我国政府提高抗癌药品可支付性“组合拳”的第一步。

　　2018年8月，国家医保局、国家卫生健康委员会发布《关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知》，各省要在8月底前，出台抗癌药专项采购方案;9月底前，全面启动专项采购工作;年底前，专项采购工作完成。截至2018年8月21日，全国已有超过29个省、自治区、直辖市出台采购方案，公布的采购目录相差不大，仅在采购方式上略有不同。9月27日至28日，陕西、新疆、辽宁等14个省、自治区，以联盟形式对进口抗癌药展开议价，涉及此轮采购的21家企业于陕西省公共资源交易中心进行谈判，这是中国针对抗癌药专项的最大单一采购方。同时，《省际联盟进口抗癌药品专项采购公告》正式发布，公布了议价方案和采购目录。这份议价方案对企业而言可谓严苛，要求其必须达到“全国最低价”，而议价不成功的，则需在14个联盟省、自治区暂停挂网。

　　财政部此前公布的103种抗癌制剂的清单中，已有82种被纳入医保目录(2017年版)，36种被纳入谈判品种，这些品种将成为抗癌药专项集中采购的重点。经过2016年和2017年两轮国家医保谈判，赫赛汀、美罗华等15个临床常用、疗效确切但价格较为昂贵的抗癌药品被纳入医保目录，一些药品甚至经历了“腰斩”式降价。例如，治疗乳腺癌的赫赛汀由一支2.3万元降到7270.16元，降幅约为68%。此外，为让广大人民群众尽早得到真正的实惠，医保局已将12家企业，包括慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤等在内的18个癌种，纳入了新一轮抗癌药医保准入专项谈判范围。众多抗癌药品中，有17种抗癌药的平均降幅为56.7%，其中最大降幅超过71%，药品价格低于周边国家或地区市场价格的36%。

　　明确采购需求，深入问题核心

　　药品市场并非单纯通过竞争来实现降价，就好似某个医院的小份额需求必然难以对药品生产方形成压力。造成我国公立医疗机构药价虚高的原因并不是“带量不带量”“量大量小”这一技术层面的问题，而是体制、机制方面的深层次问题。

　　首先，医疗机构药品采购量受临床等多种因素影响，临床因素包括疾病、耐药性、趋利性、诊疗方案等。一方面，通过谈判降价将高价药纳入医保目录;另一方面，国家开展专项招标，集中带量采购医保目录内的抗癌药以降低市场药价，在降税基础上进一步实现降价效应，药品价格很大程度上由“政府之手”拿捏，在此基础上，要使药价回归本真，也需“市场之手”发力。与此同时，国家应在法律法规上进行保证，为国内外企业发展搭桥铺路。

　　其次，药品供应保障体系不健全。药品集中采购是我国为整治药品流通秩序、纠正行业不正之风、降低虚高药价而出台的关键举措，也是我国药品供应保障体系的核心部分。自我国药品集中采购工作实施以来，药品价格降幅明显，药费增长趋势得到有效控制，采购供应行为日趋规范。但在现有基础上，还需要总结现阶段药品集中采购主要模式，厘清思路，推动药品集中采购工作进一步优化，药品供应保障体系进一步完善。

　　最后，不同疗效的抗癌药却有相近的报价比。我们需要有一个明确的判断标准：列入集中采购目录的抗癌药，一般都是医保能够报销的药，此类药应是用于救命或是满足基本疗效的，在此基础上，我们才能够明确采购需求。如果将两种不同疗效的抗癌药都列入医保药品目录，而二者的报销比例却都相同，这将必然导致低疗效药品滞销。因此，如果一个药品集中采购项目，在某一类抗癌药中允许疗效不同的抗癌药投标、中标，在疗效的采购需求上不再是刚性要求，而是设立弹性疗效要求，也就必然得允许这些不同疗效的抗癌药有对应的报价与中标价。这样的结果，无论是在招标还是在消费时都能形成相对公平的采购需求。

　　创新管理手段，助推仿制药业之发展

　　作为仿制药大国，我国仿制药遍地开花，虽满足了临床需求，但仿制药行业总体大而不强，高质量药品市场主要被国外原研药占领，部分原研药价格高昂，使得广大人民群众的需求与药品的可及性和可负担性相比，还有一定差距。国家出台了一系列相关政策，但还需要结合以下有效创新手段降低抗癌药药价，才能使其成为普通百姓也能用得起的救命药。

　　●鼓励抗癌药物研发创新

　　这是降低抗癌药品费用、减轻对进口抗癌药品依赖的根本之策。我国要加大国家科技计划对抗癌药研发的支持力度，建立持续稳定的国产抗癌药品研发支持机制，完善我国新药研发体系，提升国家新药创新能力。对于临床急需的抗癌药品，优先支持研发，鼓励抗癌新靶点、新机制药品的研究和原始创新，鼓励专利到期或即将到期的急需抗癌药品的仿制研究，增加药品的可选择性空间。

　　●为仿制药发展创建鼓励机制

　　仿制药投入低、时间短、效果好。我国药品市场目前仿制药占主导地位，原中国食品药品监督管理局(CFDA)2017年的数据显示，中国现有的药品批准文号总数高达18.9万个，95%以上为仿制药。因此，我们可以通过激励高质量仿制药的研发生产，增加药品市场的竞争性，从而争取更大的降价空间。

　　●加快癌症防治药品的审批上市

　　加快落实中央办公厅、国务院办公厅出台的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，将进一步提高审评能力，简化审批手续，加快癌症防治药品的上市，严厉打击贿赂、垄断等违法违规行为。此外，政府一直在努力推动分级诊疗，但分级诊疗的前提是不同的医疗机构里药品的目录能够相互衔接，所以要强调各级医疗机构应统一执行，集中采购确定品种、剂型、规格、厂家、价格，解决上下级医疗机构用药不衔接的问题，为患者就近就医提供更多便利，让患者少跑路、少花钱。

　　总之，尽管不少进口药及抗癌药价格与之前相比有所下降，但对于许多患者来说，长时间服药治疗负担依然很重。从长远来看，提高我国抗癌药品的研发能力，掌握抗癌药品研发的核心技术，才是降低抗癌药品费用、减轻对进口抗癌药品依赖的根本之策。国家有望进一步出台有效政策来促进抗癌药的研发创新，以及加快癌症防治药品审批上市，进而建立减轻抗癌药费合理负担的长效机制。

　　董鹏，咨询顾问，专栏作家。

　　全珂其，中国医学科学院/北京协和医学院卫生事业与药事管理博士研究生。

　　文/董 鹏 全珂其

本文来自《张江科技评论》