《中国中药》
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只见过西药分级？一篇文章教你学会活血类中药的分级用药！
2021-11-08 13:00:00前几个月表姐怀孕了，姐夫对她宠爱得紧，怀孕之后更是处处小心，不管表姐要吃什么，都先百度一下是否适合孕妇食用。这不，前几日表姐刚下班回家，就拿出一条山楂卷果丹皮当零食吃，姐夫随手一查，却发现含山楂类的食品是不适合孕妇吃的。不过姐夫明显只知其一，不知其二，大家都知道山楂能消食，但山楂之所以不能让孕妇吃，是因为山楂有活血化瘀的作用，而且作用强度并不差，想想《甄嬛传》里出现多次的麝香超强的活血通经作用，让多少后妃流产，就可以想象活血化瘀药对孕妇还是很不友好的。
这里就已经涉及到两味活血化瘀药了，活血药在中药里面实属一个大类，即使是常用的活血药也得有二三十种，更不用说建国后，由于西医的影响和心脑血管疾病的高发，活血药的研究一度非常热门，发现更多用于活血的中药也未可知。那这么多活血药，我们该如何选择使用呢?西医有根据药物强度划分药物等级的习惯，常规教科书的《中药学》却鲜少给出选择标准，根据恩师和我的临床经验，将活血药分为四级：行气活血;活血化瘀;剃络活血;奇药活血。
行气活血
这类药物活血力量最弱，如：郁金、川芎、延胡索、川楝子等。下面着重介绍一下郁金。郁金，又称“玉金”，唐朝苏敬等撰《新修本草》异名“马蒁”，其辛、苦，寒，算是活血药里为数不多的寒凉药(因血得温则行，故活血药多温。)这也决定了它特殊的用途：不仅能清心镇静，还能解肝郁，是气血双治药，适合于气滞血瘀的多种类证，如胸胁脘肋诸痛，痛经、闭经，吐衄尿血等。
郁金和石菖蒲配伍尤其适合治疗心系疾病，溶解胆固醇而降脂，保护心肌，防止损伤，治疗高脂血症和冠心病等，因石菖蒲有豁痰开窍的作用，二者配伍对于痰瘀互结的证型颇为适合。如清《温病全书》的“菖蒲郁金汤”。另外，广郁金偏于行气，川郁金偏于化瘀。
活血化瘀
这类药物活血力量较强，如：大黄、桃仁、红花、三棱、莪术等。提到大黄，想必大家对它泻下的作用并不陌生，但其用于活血化瘀也称得上是将军之药。因其活血同时能泻下，往往可以让瘀血从大便而解，对于久瘀、瘀热互结或全身都是瘀血状态的情况，适合使用。
《伤寒论》中有“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。”抵挡汤、抵挡丸、桃核承气汤、大黄蛰虫丸，都是《伤寒杂病论》中用大黄实现活血化瘀功能的体现，且大黄在《伤寒杂病论》中共有36方，用于活血化瘀的剂量一般在三~四两。
曾治一病人，女性，53岁，主诉是浑身极度乏力一年，前医多投补益气血之品，却毫不见效，当时我见她面色发乌，体型偏瘦，舌质紫黯，大便秘结，就给了桃核承气汤(出自《伤寒论》)加减，其中重用大黄，一周后患者复诊，自述大便通畅，浑身都轻松了不少，当知大黄除瘀之妙效。
剃络除瘀
剃络除瘀主要指的是虫类药的活血作用，以三味药为主要代表：水蛭、地龙、土鳖虫。这里重点介绍一下水蛭。水蛭又名“蚂蝗”，《神农本草经》将其列为下品，认为其有毒，甚至许多临床医生都畏惧使用。但根据现代药理的急性毒性实验，煎剂皮下注射的半数致死量>15.28g/kg，静脉则>50mg/kg。且给动物静脉或皮下注射水蛭素，对其血压、心率、呼吸、肝、肾功能都没有影响，也没有过敏反应，血浆中也未发现水蛭素的抗原，各脏器的病理切片检查也未发现组织学改变。实验提示，水蛭为安全药。
水蛭含有人体必需的17种氨基酸和28种微量元素。水蛭又有明显的降血脂的功能，且能改善肾小球的病理损伤，降低血尿素氮和肌酐。因此，综合水蛭的功效和它的毒性实验，临床应当重视水蛭的应用。少量水蛭(吞粉1g以下，煎汤5g以下)有止血作用，大量水蛭(吞粉1~3g，煎汤5~10g)则有溶栓作用。
奇药活血
奇药的内涵其实包括得比较多，比如苏木通常是妇科和骨伤科的专用药，但它对胸痹心痛有明显的镇痛作用，苏木精能增加冠脉流量，降低冠脉阻力，促进血管的恢复，改善微循环障碍，这些功效是比较特殊的;泽兰具有活血利水的功效，是一个水血同治的奇药，临床上会见到一些以血瘀证型为主的病人，从舌像、脉像、症状都看不出来有明显的水液停聚，而单用活血类药物又效果不佳，此时加入泽兰，在活血的同时利水，往往会取得出其不意的疗效，当然，从西医病理的角度更加容易理解，瘀血对身体第一个大的影响就是瘀血性水肿，即它会明显的改变水液代谢的状态，因此，痰瘀同治或水血同治的思路在临床思维上显得尤为重要。
活血分级的意义
活血分级的根本目的在于临床精准用药。倘若病重药轻，则不能达到预期治疗效果，但若药过病所，也会带来药物性损伤。所谓“活血药越吃反而越会加重血瘀”的情况，就多见于活血药过重，损伤人体正气，气虚则血瘀更重，因此临床使用除了注重精准用药，还要加一些其他药物反佐活血药带来的副作用，比如可以在活血药中稍加黄芪、党参等扶助正气，加鸡血藤、当归等养血和血。
对于同一级别的活血药，除了一些有更细致的活血强度差异，或者根据其特殊药性有特殊的选择标准，其余药物可以在一定周期内更换使用，有些药物虽然功效和药理作用都大体相似，但还是有细微差别，不同药物达到我们理解的同一种效果的途径是不同的，它们对人体神经、肌肉等的刺激不同，若长时间使用同一种药物，会有所偏颇，因此，在一定周期内交替使用性味和作用都类似的药物，比如丹皮、赤芍、丹参，是更有利于机体功能恢复的。
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