两年前，25岁的杭州姑娘小丽（化名）在体检中查出了有甲状腺结节，结节形态不好，当时医生说结节还小，可以密切随访观察。但是，小丽担心手术治疗会在颈部留下疤痕，所以一直拖着没去医院进行后续的随访检查。而且，小丽发现身边很多女同学也都有甲状腺结节，便没有当回事，医生嘱咐的定期随访也被她抛在了脑后。
今年，小丽在入职体检时发现甲状腺结节变大了，经过一系列检查后，医生明确告诉小丽患上了甲状腺乳头状癌。为何很小的结节两年的时间没有检查就癌变了呢？关于结节，我们还有哪些需要注意的问题呢？
一、什么是结节？
结节主要是脏器组织内部出现的病理性变化，结节在甲状腺、肺部、乳腺、肝脏、肾脏等实质性器官的实质内或表面较为多发。目前，结节病变的性质并不明确，有良性病变的可能，也有恶性病变的可能。根据结节质地不同，一般分为囊性结节、实性结节和囊实性结节。通常情况下，囊性结节多为良性病变，实性结节以及囊实性结节有发生或者存在恶性病变的可能。
二、甲状腺结节患病率逐渐升高
甲状腺结节是经影像学检查证实的甲状腺内一个或多个组织结构异常的团块，这种异常团块是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。甲状腺结节可单发，也可多发，临床上多发性甲状腺结节的发病率较高。
甲状腺结节在临床上十分常见，多种甲状腺疾病，如甲状腺增生、甲状腺炎、甲状腺癌等都可能表现为甲状腺结节。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，以及医学超声检查的普及，甲状腺结节、甲状腺癌等甲状腺疾病的检出率明显升高。高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率约为20%-76%，女性检出率明显高于男性，甲状腺结节的检出率随年龄增长而呈现出增高的趋势。
虽然，甲状腺结节的患病率明显升高，但是大部分的甲状腺结节为良性结节，约不到5%的甲状腺结节为恶性结节。不过，近年来的多项研究显示，甲状腺癌的发病率较以往有明显上升的趋势。
三、哪些因素导致甲状腺结节多发？
甲状腺结节的病因复杂，一般为多种因素共同作用引起的结果。导致甲状腺结节发病的因素可分为两大类，即不可控因素，如遗传、年龄、性别等因素，以及可控的因素如饮食摄入、生活习惯和工作压力等。
不可控因素
1、遗传因素
甲状腺结节的发病呈现明显的家族聚集性，多项国内和国外的研究表明：多种基因（如促甲状腺激素受体、gsp、ras、ret、NTRK和met等）可能增加了甲状腺结节和甲状腺癌的发病风险。
2、年龄因素
研究显示：甲状腺结节的患病率随年龄的增加而逐渐升高。一项针对我国成年人甲状腺结节的统计研究数据验证了上述结论，且在老年女性中甲状腺结节的检出率最高，约为73.0%。随着年龄的增加，甲状腺功能发生退行性改变，可导致甲状腺的弥漫性代偿增生，从而出现甲状腺结节。
需要注意的是，甲状腺结节的发病率在儿童中的检出率约为1.0%-1.5%，但是儿童甲状腺结节发展为恶性的风险却是成人的4倍。
3、性别因素
女性甲状腺结节的患病率明显高于男性，经meta分析随机效应模型加权计算，2008年-2014年，国内成年女性甲状腺结节的检出率约为46.1%，男性甲状腺结节的检出率约为31.5%。由此可见，女性患甲状腺结节的几率明显高于男性。
性别因素导致甲状腺结节患病率出现明显区别，可能与女性在月经期、妊娠期和哺乳期对甲状腺激素的需求量增加有关。另外，雌激素在一定程度上也会促进甲状腺结节的生长。
4、应激及免疫反应因素的影响
精神刺激因素会导致甲状腺功能和免疫系统的调节出现异常，精神刺激是甲状腺结节等甲状腺疾病发病的重要诱发因素。
可控因素
1、职业影响
有研究显示，随着文化程度的提升和工作压力的增大，甲状腺结节的发病率相应增高。在脑力工作者中，甲状腺结节的检出率明显比体力劳动者高，这主要与脑力劳动者工作中竞争压力大、生活不规律、思想高度紧张及缺乏运动有一定的相关性。医务人员、教师以及其他高压力行业的从业者患甲状腺结节的风险明显增加。
2、慢性病的作用
一项针对甲状腺患者的调查显示，甲状腺结节的发病与高血压、高血脂、高血糖、肥胖等代谢综合征具有明显的相关性。原因在于，血糖、血脂、血压等指标的异常，会促进甲状腺细胞增殖和血管生成，最终导致甲状腺结节的形成。
3、体质因素
身高、体重等因素与甲状腺结节的发生存在一定的关联性。体重指数（BMI）与血清促甲状腺素的水平成正比的关系。简而言之，体重指数越高则血清中促甲状腺素的水平也会越高，而促甲状腺素可以促进甲状腺结节的生成。所以说，体重指数越高，甲状腺结节的发病率也会相应增高。
4、碘摄入异常
碘摄入量与甲状腺结节的发生密切相关。无论是碘摄入过量还是碘摄入不足，甲状腺结节的患病率都比碘摄入适量的人群明显增高。但是，值得注意的是：碘摄入过量导致甲状腺结节的发病风险高于碘摄入不足的人群。
5、微量元素缺乏
硒是人体必需的微量元素，硒对人体健康具有重要作用。甲状腺中硒的含量最高，硒可以参与甲状腺激素的合成、分泌和代谢，硒以谷胱甘肽过氧化物的形式保护甲状腺，低硒状态则可能诱发甲状腺结节。有研究发现，硒与甲状腺组织损伤和甲状腺肿大成负相关，低硒状态与甲状腺癌的发病具有一定的相关性。因此，适当地增加机体硒的摄入可降低甲状腺结节和甲状腺癌等甲状腺疾病的发病风险。但是，过量的硒会导致中毒症状，出现头发干枯、脱落以及指甲变脆、脱落等表现。
6、不良生活习惯
吸烟等不良生活习惯会导致甲状腺结节的发病率增加。研究证明，烟草中的硫氯酸盐对甲状腺的影响明显，会竞争性的抑制碘的吸收和有机化。另外，吸烟会刺激甲状腺激素的转化，促进甲状腺结节的形成。
随着人们生活方式的改变和工作等原因，晚睡、熬夜等现象普遍存在。晚睡、夜间睡眠时间短、白天睡眠时间长的女性甲状腺结节的发病率及结节的发病风险呈现增高的趋势。
7、暴露在辐射环境下
甲状腺是对电离辐射十分敏感的内分泌腺体，《放射性甲状腺疾病诊断标准》（GBZ101-2011）中明确指出：放射性甲状腺疾病是甲状腺受到电离辐射照射后，引起的原发或继发性甲状腺功能及器质性改变。放射性接触是导致甲状腺功能紊乱、甲状腺结节和甲状腺癌发生的重要危险因素。有研究提示，接受过放射暴露的人群，即便脱离了放射环境，其在随后的40年甚至更长的时间内都存在甲状腺癌发病的风险。
另外，由于检查技术的发展以及人们对健康筛查的重视，也在一定程度上使甲状腺结节的检出率出现一定程度的升高。
四、甲状腺结节如何分期？哪类结节易发生癌变？
目前，甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）是应用比较广泛的甲状腺结节的分类系统，TI-RADS将甲状腺结节分为6类，分别为：
TI-RADS1类：提示阴性，恶性率为0；
TI-RADS2类：提示良性病变，恶性率为0；
TI-RADS3类：提示无可疑超声表现，恶性率为1.7%；
TI-RADS4类：可细分4a（存在1个可疑超声表现，恶性率为3.3%）、4b（存在2个可疑超声表现，恶性率为44.4%）、4c（存在3个或4个可疑超声表现，恶性率为72.4%）；
TI-RADS5类：存在5个可疑超声表现，恶性率可超过87.5%；
TI-RADS6类：病理学检查确定为恶性甲状腺结节，即甲状腺癌。
一些超声表现有助于对甲状腺结节良恶性鉴别
良性结节：超声检查提示为纯囊性结节或是呈海绵状改变且由多个小囊泡占据50%以上体积的甲状腺结节，其99.7%为良性甲状腺结节。
恶性结节：超声检查提示为实性低回声结节、结节内血供丰富、结节形态和边缘不规则、钙化，同时伴有颈部淋巴结异常等表现，则表明结节为甲状腺癌的可能性较大。
五、检查发现甲状腺结节应如何处理？
良性甲状腺结节
大多数甲状腺结节为良性结节，对于良性的甲状腺结节仅需定期随访即可，无需进行特殊治疗。少数情况下，如出现与甲状腺结节相关且明显的局部压迫症状或是有恶变倾向的患者，可以进行手术治疗。另外，可根据具体情况，进行TSH抑制治疗（甲状腺激素抑制治疗）或放射性碘治疗（即131I治疗）等方法治疗甲状腺结节。
恶性甲状腺结节（甲状腺癌）
甲状腺癌中，超过90%为分化型甲状腺癌。大部分分化型甲状腺癌进展缓慢，只有少部分分化型甲状腺癌会发生血管侵袭、远处转移等，这部分分化型甲状腺癌复发率较高，且预后相对较差。分化型甲状腺癌患者要根据患者具体的病情，可以采用手术治疗、TSH抑制治疗及131I等方式进行治疗。
对于有恶性倾向或穿刺确诊为恶性的甲状腺结节：甲状腺结节直径＜1cm，如果是不靠近包膜、神经的甲状腺乳头癌，可以考虑随访观察；如果甲状腺结节的直径＞1cm，或直径＜1cm，但靠近包膜、神经，且穿刺诊断为甲状腺乳头状癌，应进行手术治疗；如果穿刺诊断为甲状腺髓样癌、甲状腺低分化癌等，无论其位置和大小，一般都应行手术切除治疗。
六、识别甲状腺结节癌变的信号
虽然，甲状腺结节大多数是良性的，但也有可能会发展为甲状腺癌，当出现以下几个症状，一定要警惕甲状腺结节发生癌变的可能。
声音改变
随着肿瘤的生长，肿瘤组织会侵袭周围组织，如果肿瘤压迫喉返神经，就会导致声音嘶哑或声音改变等症状。
吞咽困难、呼吸困难或咯血等表现
甲状腺位于颈部甲状软骨的下方，气管两旁，食管的前方。一般情况下，甲状腺结节并不会导致呼吸困难、吞咽困难等症状，但是如果甲状腺结节发生癌变，快速生长的肿瘤组织会对食管、气管和喉返神经造成侵袭和压迫，导致吞咽困难、呼吸困难以及咯血等症状。
严重腹泻
甲状腺髓样癌是甲状腺癌的一种类型，其会引起体内的降钙素增加，进而导致腹泻。如果排除饮食、药物等原因导致的腹泻，甲状腺结节患者出现每日超过10次的严重腹泻，则要注意甲状腺结节是否癌变。
颈部肿块明显
一般情况下，良性甲状腺结节多数缓慢增大，部分结节内出血，也可在短期内迅速增大伴疼痛。少部分结节发生癌变时，肿瘤会在短时间内快速增大，颈部肿块可被触摸到或直接肉眼可见颈部有肿块隆起。
淋巴结肿大
约有50%-75%的甲状腺癌会合并颈部淋巴结的转移，即便是良性的甲状腺病变，也有约8.3%的人会出现颈部淋巴结的肿大。甲状腺癌发生淋巴结转移的时候，可触及质硬且肿大的淋巴结。甲状腺结节患者出现颈部淋巴结肿大，经过抗感染治疗后，肿大的淋巴结不能缩小，且已经排除了其他头颈部、食管、肺部等部位肿瘤的影响，则要警惕甲状腺结节是否发生癌变。
七、这些病史或检查结果与甲状腺癌相关
一些病史或检查结果会提示与甲状腺癌相关，如果有以下接触史、病史或表现，则要注意警惕甲状腺癌的可能！
●儿童时期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；
●曾经接受过全身放射性治疗；
●有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌等疾病的既往史或家族史；
●甲状腺结节生长速度过快；
●出现持续性的声音嘶哑、发音困难等症状，且已经排除声带等其他疾病导致的上述症状；
●出现吞咽困难和呼吸困难的症状，且已经排除食管、肺部等其他部位的病变；
●甲状腺结节形态不规则，侵犯周围组织，与周围组织粘连；
●伴有颈部淋巴结的病理性肿大；
●男性。
八、如何保护甲状腺健康？
合理调节情绪
上面提到，甲状腺结节等甲状腺疾病的发生与精神刺激等因素密切相关。因此，要注意调节情绪，合理释放或转移工作和生活的压力，做到从容乐观、积极地面对工作和生活中的问题。
远离辐射
放射性接触可导致甲状腺功能异常、甲状腺结节和甲状腺癌的发生。所以，要尽量减少可能的放射线暴露，在进行X线、CT等放射性检查的时候，要注意做好防护，尤其是颈部的防护。需要注意的是，电脑、电视、手机等电子产品，以及安检设备产生的电离辐射相对较低，因此不必过于焦虑。
适量摄入碘盐
碘摄入量过高或过低均会导致甲状腺结节的出现。因此，要注意适量的补充碘。正常人群，每人每日的食盐量以不超过5克为宜。同时，要注意一些零食、酱油或其他调味料中也含有盐分，烹调时应注意调整用量，以免摄入碘盐过多。
养成良好的生活习惯
保证甲状腺健康，首先要做到戒烟。同时，要注意避免熬夜，长时间的迟睡和睡眠不足，会影响机体的内分泌水平，导致体内激素水平发生波动，影响甲状腺健康。因此，平时一定要规律作息，保证充足的睡眠时间。
合理控制体重
由于血糖、血脂、血压等指标异常对甲状腺有一定影响。因此，对于超重、肥胖、糖尿病等代谢异常的人群，要注意从饮食和运动方面入手，保证体重在正常范围内，可以在一定程度上降低甲状腺疾病的发生风险。
学会自检
由于甲状腺触诊或自我检查对甲状腺结节的漏诊率较高，高频彩色多普勒超声检查是目前筛查甲状腺结节主要方法。因此，在条件允许的情况下应定期进行健康体检。虽然，甲状腺结节自检的发现率并不高，但是也要学会如何自检甲状腺健康。
甲状腺自检时应站在镜子前，将颈部抬高、后仰，保证颈部可以充分展现。
一看：对着镜子，观察甲状腺的位置是否有肿大，颈部两侧是否对称，是否出现一侧偏大的情况。
二找：将食指、中指和无名指三个手指并拢，以颈部中间为中点，沿着颈部两侧下滑轻轻触摸，检查是否存在结节或肿块。
三摸：做咽口水的动作（或含一口水后咽下），水咽下去的时候感受颈部哪个部位会随着吞咽的动作而移动，找准位置后，摸一摸是否有硬结或软软的小鼓包、小肿块等。
定期健康体检
由于患甲状腺结节后，大部分人并不会出现明显症状，一般是在健康体检中发现，所以定期健康体检是发现甲状腺结节的重要方法。如果已经确定有甲状腺结节，一般第一次复查甲状腺彩超的时间为3-6个月，以后根据具体情况可每6-12个月复查一次。
由于雌激素等作用的影响，女性甲状腺结节的患病率明显高于男性。因此，年龄超过35岁的女性，最好每5年进行一次甲状腺功能筛查和甲状腺彩超检查。妊娠期女性一定要进行甲状腺功能检查。备孕期的女性，要注意进行促甲状腺激素等指标的筛查。对于有甲状腺病史、睡眠缺乏和压力过大的女性，要注意加强对甲状腺结节的筛查。
甲状腺结节的发生和发展以及转归与遗传、性别、年龄、职业、身体状况、电离辐射以及营养摄入等因素有关，可以肯定的是甲状腺结节是多种因素作用的结果。因此，要注意远离可控的致病因素，做好定期筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。
甲状腺结节、甲状腺癌等甲状腺疾病并不严重，即便是甲状腺癌，其10年生存率也明显高于其他癌症。因此，患上甲状腺结节等甲状腺疾病，一定摆正心态，积极进行随访和治疗，树立战胜疾病的信心。
（作者：张静）
文字审核：柏双玲
科学性审核：北京大学第三医院普通外科甲状腺外科 副主任医师，李欣
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