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从糖尿病捆绑支付看荷兰整合医疗
2021-01-05 15:14:00所谓捆绑支付模式，是指对于患有特定疾病的患者，在涉及多个照护提供方的时候，通过单一途径即可支付所接受的所有服务。在荷兰，随着老年人口及慢性疾病患者的增加，整合医疗开始受到政策决策者和保健提供者的关注，并将整合医疗定位为有前瞻性的、多学科综合、运转良好的、针对患者需求和喜好为其量身定做的医疗服务。荷兰第一个整合医疗项目是由荷兰卫生福利及体育部发起的聚焦糖尿病的整合医疗项目，该项目以捆绑支付为首要原则。
2个系统实行捆绑
2007年，荷兰卫生部开始将捆绑支付运用到整合医疗中，并以糖尿病为试点病种进行探索。2010年，荷兰在全国范围内全面铺开，对糖尿病、慢阻肺(COPD)和血管风险管理施行捆绑支付模式。在该体系下，保险公司向照护团体支付单一费用，该费用覆盖了糖尿病、COPD和血管风险管理的整个照护服务所需的费用。整合医疗中，对卫生从业者的支付方式有以下两种：
一种是家庭医师支付系统。2015年，全科照护服务提供方与健康保险公司和卫生部部长推出全新的家庭医师支付系统。新系统适用于整合医疗照护。整合医疗照护解决了2型糖尿病、COPD、哮喘和心血管疾病高风险等慢性病患者的护理。根据捆绑式支付系统，照护小组负责组织管理这类疾病所需要的所有照护必需品。护理小组负责协调护理，并为所涉及的护理提供者提供报酬。患者可以自由参加护理小组或选择自己的护理提供者。2014年，约有80%的荷兰家庭医生加入了护理小组。护理小组负责所有与慢性病患者有关的照护，为每位患者与健康保险公司协商固定费用。与健康保险公司签订合同是整合医疗支付的必要先决条件。整合医疗照护费用不仅包含了针对慢性病的咨询费，还涵盖了实习护士进行躯体护理的费用。
另一种是专科医师支付系统。专科医师是在医院工作的合伙人组织的独立专业人员。2008-2015年期间，独立专科医师通过诊断治疗组合系统获得支付。荷兰医疗保健局对于每个诊断治疗组合都制定了专家花费的规范时间和收费表。
对于糖尿病患者，在荷兰的捆绑支付模型中，保险方向购买保险的主要承包实体即照护小组支付固定的捆绑费用，该费用覆盖全年糖尿病照护服务所需的所有费用。照护小组是荷兰新兴的法律认可的实体，由多重提供方组成。通过签订捆绑支付合同，护理小组承担所有分配到其护理项目的糖尿病患者的临床和财务责任。其中，合同包括的是普通的糖尿病患者照护，并不包括处理潜在复杂并发症的服务。
3项经验值得总结
自荷兰针对2型糖尿病患者实施整合医疗捆绑支付起，其国内糖尿病照护服务质量得到很大的改善，荷兰的糖尿病患者死亡率和医疗费用均显著下降，这除了得益于捆绑支付和照护团体的引入，还可总结归纳为以下3个原因。第一，制定法律法规。荷兰设立了《糖尿病联合会医疗保健标准》，规定了糖尿病护理的最低要求，同时设定了改进标准。捆绑支付合同必须包含确定提供哪些服务、在何处以及如何实现服务等。此外，该标准还规定了衡量质量的标准化最小数据集，从而使护理团队有动力采取创新并重新分配任务，以便供应商各自完成与其资格相匹配的工作。
第二，推出电子健康档案。在2010年，即捆绑支付推出3年后，荷兰66%的护理组都拥有基于网络的电子健康记录。在电子健康记录中，所有签订分包合同的服务提供方需要记录并提供他们的数据。该电子系统实时向初级保健提供者提供患者数据，有效减少重复服务。基于网络的电子健康档案也使护理团队能够对护理提供者的表现进行基准测试，以达到相互学习的目的。此外，电子健康记录被保险公司用于生成问责报告，并向公众宣传护理小组的成就。
第三，优化临床经验价值。照护小组由服务提供者来领导，服务提供者可利用他们的临床知识提供高效、高质量的照护。例如，在荷兰引入捆绑支付后，血糖水平控制良好的糖尿病患者进行例行检查的次数减少了，但需要强化监测的患者进行例行检查的频率则增加了。
10大原则建议参考
我国可以借鉴相关学者总结出的荷兰整合医疗系统成功的10大原则。
一是保持照护的连续统一性;二是以患者为中心;三是注意地理位置的覆盖范围，以此最大限度地提高可及性;四是通过内部专业团队来建立照护标准;五是绩效评估;六是采用适宜的信息技术与沟通;七是注重机构文化及领导力;八是让内科医师参与其中;九是建立强健的管理结构;十是优质的经济管理。由于整合医疗涉及多方面、多层面的配合，在我国全国范围内对所有病种全面铺开不太现实。因此，可以借鉴荷兰经验，选择对我国人群健康影响最大的慢性病进行试点，制定配套的法律法规，在法律层面为试点工作保驾护航。
鉴于国情不同，我国学者还需经过仔细地论证与调研，并在试点过程中密切关注其健康结果、患者满意度、医疗费用等的变化，听取临床工作者及患者的建议，优化和调整下一步整合医疗的改革方向。尤其在选择合适的支付模式上，需要充分考虑国情和医疗体系的差异，不可生搬硬套他国经验。因为即使在荷兰，关于捆绑支付是否对整合医疗起到促进作用还存在争议。
此外，荷兰在发展整合医疗的过程中，不再仅仅聚焦于疾病本身，而是将其重点转移到社会支持上。这也提醒我们，在探索适合我国国情的整合医疗道路上，社会参与和患者独立生活的能力也应该作为一项重要内容，从而发展出一套适合我国国情的、可持续的整合医疗建设方案。
文/冯泽昀/李 芬/金春林
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