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《家庭用药》

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溶栓,在风险和利益间平衡

2008-12-07 14:12:17

  对于脑梗死的病人,在血管被堵住的情况下,产生了临床症状,唯一可以改变临床结局的办法,只有把堵塞血管的血栓溶解掉,让血管重新得到血流的供应,这是目前治疗血栓最主要的方式。

  溶栓,就像投资,平衡好风险和利益,才能做赢家,溶栓甚至更加“性命攸关”。

  溶栓最重要的因素——时间

  经常有病人会有疑问,他的血栓一个月前就形成了,现在血管还能通吗?实际上,对脑梗死时血栓溶解的治疗来讲,是有严格的时间限制的。超过了这个时间,溶栓治疗不会给病人带来很多好处。这个时间非常短,局限在发病后3~6小时以内。疗效的好坏,最主要取决于时间,治疗越早,疗效越好。

  疗效好,也并不是说所有用药的人都可以完全恢复,只是说在这个时间段里来看病的病人,如果接受了溶栓治疗,比不接受溶栓治疗的人,完全恢复正常的概率大概会多16%~20%。这是一个重要前提,就是说所有的溶栓治疗,依赖于时间,超过这个时间,血管通与不通,就都没有接受溶栓治疗的意义了。

  溶栓有风险,施行需谨慎

  有的病人会有疑虑,为什么时间这么重要?就算超过了6小时再去溶栓,把脑血管打通也比不通好吧?

  虽然总的来说,最终血管通的人比不通的人恢复好。但溶栓是有一定风险的,是在风险和利益间的一种平衡。最主要的风险是“出血”,如果做这个治疗的话,一定会带来出血的增加。这种出血有两种情况,一种是会使病人的临床症状加重的出血;一种是不加重临床症状的出血。对于会加重症状的出血来讲,溶栓的病人临床上发生率比不溶栓的病人多6倍。不用药的病人由于出血引起病情恶化的概率只有百分之零点几,而用药的有6%。这样来说,风险还是很大的。而且,超过了6小时,组织可能已经缺血坏死,就算血管疏通了,带来的益处也并不大,反而要承受出血的巨大风险,不一定值得。

  但是从另一方面来看,这个出血风险是6%,可一旦没有出血而溶栓成功(前提是在发病3~6小时内),有43%的病人会完全恢复,而不溶栓的病人,完全恢复的只有27%,中间相差接近20%,这就是风险和利益。

  “溶”与“不溶”,只为利益最大化

  脑血栓病情轻的人,不要做溶栓治疗。因为溶栓是为了让他的功能恢复得很好,如果只是很轻的功能障碍,那就没有必要做溶栓治疗。对于那些有明显功能障碍的人,比如不能行走了,手不能动了,不能讲话了,我们才考虑给他溶栓,因为可能给病人带来的好处很大;病情太重的人,出血的概率大,死亡率高,也不宜溶栓。两头的情况去掉了,就剩当中的一部分人。没有十全十美,都是在风险和获利间衡量。

  所有有出血倾向的病人、近期有过手术的病人、有凝血功能障碍的人,也不能溶栓。如果条件都符合的话,时间也及时,年龄在80岁以下,也不是小孩,其他的因素也都很好,可以做溶栓但是中风的病人往往会有一过性的血压增高,这些血压很高的病人,治疗效果也很差,一般血压高到180/105毫米汞柱,我们是不给他做溶栓治疗的。如果在发病3小时之内,我们会把他的血压降低到正常水平以后,再给他治疗。这就是我们临床上选择病人最主要的标准。当然,这不包括有严重心脏病、严重全身疾病等患者。

  有一点值得强调,溶栓和不溶栓总体的死亡率是一样的。溶栓的病人,出血的风险是增加了,但是并不增加死亡率,也不降低死亡率,只是降低了伤残程度。

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