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《家庭用药》

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顽固性高血压是“原醛”在捣鬼吗

2008-12-07 14:12:17

  【背景资料】1954年4月,美国密歇根大学J.W.Conn教授收治了一位34岁的女性病人。病人有间断性抽搐、肌肉无力软瘫7年,并有高血压病史4年,血压176/104毫米汞柱,还有些缺钙、低血钾、碱中毒的体征,肾功能正常。实验室检查发现,病人血、尿醛固酮活性大大增加……住院治疗8个月后,手术探查,在病人右侧肾上腺上发现一个2~3厘米的肿瘤。手术切除肿瘤后,病人的高血压、低血钾得到了有效控制。

  这就是世界上第一例原发性醛固酮增多症(简称原醛,原醛症)的发现经过。典型症状为高血压、低血钾。

  在继发性高血压中,“原醛症”已成为并不少见的病因。J.W.Conn教授早在1965年就提出,约有20%的原发性高血压病人可能是原醛症。近些年,国外有学者在将近8 000例的原发性高血压病人中筛查发现,原醛的患病率占5%~15%,在顽固性高血压中占20%,在2型糖尿病伴顽固性高血压病人中占14%。如果我们按10%的患病率来计算,我国有1.6亿高血压病人,原醛病人估计有1 600万。事实上,已发现的原醛病人远远没有这么多。

  与原发性高血压相比,同样是血压升高,但原醛症病人发生卒中、非致死性心梗、房颤、左室肥厚的比例明显增多。原醛症病人当中发生心脑血管并发症、脑卒中、蛋白尿、肾功能不全都占很大的比例,在库欣综合征、垂体瘤、肾血管性高血压病人中有相当比例的病人死于高血压所致的心脑血管疾病。希望这能引起医患双方的重视。

  什么是“原醛”

  “原醛症”是由于肾上腺皮质肿瘤或是增生,导致醛固酮分泌增多而引起的疾病。肾上腺皮质球状带分泌调节水盐代谢的盐皮质类固醇激素,在人类主要为醛固酮。醛固酮对维持体液容量和渗透压平衡有重要调节作用,它主要作用于肾脏远曲小管,促进钠离子重吸收及钾、氢离子排出,即潴钠排钾。当醛固酮分泌增多时,可因潴钠、失钾而出现高血压、低血钾、碱中毒和血容量扩张等病理生理改变和临床表现。最新研究显示,醛固酮还与胰岛素抵抗有密切的关系。

  按病变部位不同,可将醛固酮增多症分为原发性及继发性两大类。原发性醛固酮增多症是因肾上腺腺瘤、腺癌或增生,肾上腺自主性分泌过多的醛固酮。继发性醛固酮增多症是肾上腺以外的因素,如失血、脱水所致的血容量减少,或肾动脉狭窄所致肾缺血等刺激肾素-血管紧张素系统,使醛固酮分泌增加。

  高血压、低血钾,血中高醛固酮和低肾素一直是人们认识原醛症的特征。近年,美国一位学者报告,他们从1957年到1985年诊断原醛248例,其中腺瘤近70%,增生占30%多,而到了1999年诊断的120例,其中增生占70%,腺瘤占28%。这就说明原醛症的疾病谱在发生变化。北京协和医院的报告也有类似情况,即原醛症中血钾正常的病例越来越多,肾上腺增生的病例超过肾上腺腺瘤。

  如何发现“原醛”

  对有心血管危险因素的病人进行原醛的筛查和预防,不仅可以筛查出高血压,还可以预防心血管事件的发生,提高病人的生活质量。我们建议对于有高血压、低血钾的病人和顽固性高血压、CT等检查发现意外瘤、考虑继发性高血压、糖尿病伴顽固性高血压的病人,都应该筛查原醛。

  通过测定血醛固酮基础值和醛固酮与血浆肾素活性的比值可以发现原醛症。正常血压的人,醛固酮(PAC)基础值在15以下,醛固酮和肾素活性的比值(PAC/PRA)在25以下。也有一部分人正常醛固酮基础值在15以上。原醛症的病人绝大多数基础值都在15以上,比值在20以上。

  首先应在低血钾病人中做。以前我们把低血钾定义在介于2~3毫摩尔/升,后来是3.5毫摩尔/升以下。国外有文献提出,对血钾在3.8毫摩尔/升以下或是4毫摩尔/升以下的病人就要引起注意。需要提醒的是,原醛症并不总是有低血钾的,所以对高血压病人有条件的都应该做一下筛查。

  由于醛固酮的分泌在一天24小时是波动的,所以在测定时应保持正常饮食,即保持血钠、血钾正常,最好测定2次。

  如果比值高需要做鉴别诊断,可以做口服高钠试验、开博通(卡托普利)实验,还可以做CT以及肾上腺静脉插管采血等项检查。

  原醛症作为一种内分泌性的继发性高血压病,病因是明确的,也是隐秘的,一旦查明病因就可以针对治疗,病人的高血压就可以得到有效控制,甚至是治愈。

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