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《家庭用药》

开博时间:2016-11-21 21:23:00

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痛风,常见诊治6误区——《家庭用药》

2012-07-02 09:32:47

                                    痛风,常见诊治6误区
  
     吴万龄 上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌代谢科教授

 

      近年来,高尿酸血症和痛风的发病率逐年增加,而且有年轻化趋势,不典型病例也日渐增多,更容易造成误诊误治。
  
  常见诊断误区
  误区一:痛风是男人的“专利”
 
  的确,本病90%以上发生于成年男性。古代对本病就有酗酒、暴食和纵欲过度而致病的说法,因此被称为是“酒神和爱神祭坛上的祭品”。现代医学研究发现,成年女子因雌激素可促进尿酸排泄,故而痛风比较少见。若多吃高嘌呤食物,尤其是在绝经后,也容易发生痛风,所以痛风并非男人的“专利”。
  
  误区二:症状典型但血尿酸不高,可排除痛风 
  诚然,确诊痛风是以血尿酸增高为特征。但也有部分患者急性发作时由于在“应激”状态下,体内分泌大量糖皮质激素,可促使尿酸排泄,血尿酸检查暂时未必升高。因此,不能据此忽略痛风的诊断。
  
  误区三:下肢不痛就不可能是痛风 
  少数患者急性痛风性关节炎可发生于上肢关节、喉头、脊椎、下颌骨等非常见或要害的部位,要高度警惕。所以,任何部位的急性关节炎都应检测血尿酸。
  
  误区四:多关节痛不可能是痛风 
  事实上,有少数痛风早期发作并不典型,疼痛轻微,甚至无疼痛,而以骨关节破坏及功能障碍为首发症状,易被误诊为类风湿性关节炎、骨关节炎、坐骨神经痛、骨肿瘤、脊髓压迫症等。所以,凡不明原因的关节痛或功能障碍,均应检测血尿酸,以免挂一漏万。
  
  误区五:血尿酸短期内急剧增高考虑为特发性痛风 
  若无诱因可循的血尿酸急剧增高或痛风急性发作,切记应排除恶性肿瘤。笔者“文革”期间,曾遇见一位白血病化疗后患者,因尿酸大量排出,尿酸盐结晶堵塞肾小管导致急性肾功能衰竭,幸得及时明确诊治才逃过一劫。
  
  误区六:没有关节炎的肾脏病不可能是痛风性肾病 
  据统计,约15%的痛风患者可无关节炎或在关节炎发生之前已引起痛风性肾病。尿酸在尿液中的溶解度很低,当尿偏酸性时,容易在肾小管形成结晶,引起间质性肾炎或尿酸性肾结石。
  
  常见治疗误区
  误区一:患了痛风应严格“忌口”
 
  因为尿酸是由内源性和外源性嘌呤碱氧化分解而来,所以当痛风患者血尿酸超过535微摩尔/升的红色警戒线时,应忌吃高嘌呤食物,如动物内脏、海鲜、羊肉、贝壳类、酵母等,尤其在盛宴时同时饮酒,会使血尿酸急剧升高。经常饮酒不仅增加嘌呤的合成,而且使血乳酸增高,阻碍尿酸在肾脏的排泄。
  治疗痛风要以人为本,在服用降尿酸药使血尿酸低于416微摩尔/升后,可适当放宽饮食的限制,吃些猪、牛、兔肉,河鱼、家禽、河虾和豆类食品;又因为嘌呤呈水溶性,若弃去这些食物的汤水则更为安全。若血尿酸降至360微摩尔/升以下,可在降尿酸药的保护下酌情进食高嘌呤食物,但需要定期检测血尿酸,不得超过416微摩尔/升的橙色警戒线。
  
  误区二:秋水仙碱是治痛风的特效药 
  秋水仙碱问世已近200年,确实是缓解痛风急性发作的特效药。但此药一般在使用数小时后才起效,延迟用药未必奏效,且有一定的不良反应,并无降低尿酸的作用,所以只能“治标”,不能“治本”,只用于急性期。
  
  误区三:痛风急性发作时应及时用降尿酸药 
  降尿酸药不仅本身无消炎止痛作用,而且用药早期可使骨关节中的尿酸进入血液,诱发痛风急性发作,医学上称为“转移性痛风”。所以,降尿酸药只能在急性症状缓解后长期服用以“治本”。
  
  误区四:别嘌呤醇是防治痛风的经典药 
  别嘌呤醇用于抑制尿酸的生成,理论上只适用于占10%的特发性痛风、继发性痛风、痛风石较大较多和并发痛风性肾病的患者。用药期间应警惕药疹、血细胞减少及肝功能损害,用量过大过久,还有形成黄嘌呤肾结石之虞。
  
  误区五:促尿酸排泄药万无一失 
  因为特发性痛风90%是由于肾脏排泄尿酸有缺陷,而且此类药物不良反应很少,其中尤其是苯溴马龙不仅能促进肾脏排泄尿酸,还可促使尿酸从肠道排泄,堪称个中翘楚。但已有痛风性肾病,若排酸过多,可加重肾功能损害,所以服用该药宜多饮水,并加用苏打片碱化尿液以策安全。
  
  误区六:重症高尿酸血症应将促进排泄药和抑制生成药合用
  重症高尿酸血症患者若将促排泄药和抑制生成药合用,未必妥当。一来血尿酸降低过快可诱发“转移性痛风”,所以任何降尿酸药都宜从小剂量开始,逐渐加量,于6周左右达标;二来两者合用可使异嘌呤排泄增加,以致事与愿违,反而削弱排尿酸的作用。

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