《家庭医药》
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治乙肝，把握4个时间点
2008-12-07 11:44:44最近上门诊的时候，常有患者开门见山地跟我说，直接开某某药就好。我问他原来是否有医生给他开过处方？他说，没有，是听一个朋友说某某药很好，所以才来买的。我告诉他，乙肝抗病毒治疗并不那么简单，这是一个比较长的过程，若准备不充分，很可能是无功而返，甚至还会损害健康。
抗乙肝抗病毒治疗是乙肝患者走向痊愈的必由之路，也是预防乙肝演变成肝硬化、肝癌的必要手段。对于乙肝，尽管目前尚无根治的特效药物问世，但不失时机地积极进行抗病毒治疗，可大大减轻肝脏损害，延缓病变进程。由于抗病毒治疗周期较长，治疗过程中会面临不良反应、变异耐药、疗效起伏等问题，为了更好地发挥抗病毒治疗的效力，医患双方必需密切配合，把握好整个治疗过程中的4个时间点。
一、治疗起点：需要选好治疗对象（合适的具有适应证的患者）、选对治疗药物、给患者交代清楚注意事项
并非所有的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗：如果肝功能检验正常，乙肝病毒DNA检测为阴性，则不需要抗病毒治疗；如果肝功能异常，乙肝病毒DNA为阳性，则需要进行抗病毒治疗。而在抗病毒药物的选择上也是有讲究的：如果患者为少年儿童，最好选用干扰素类药物治疗，不宜使用核苷类似物治疗；如果病情已经发展到肝硬化阶段，最好选用核苷类似物治疗；考虑怀孕的乙肝妇女患者，不宜使用干扰素，可以谨慎使用核苷类似物中的替比夫定（美国药监局认定的B类，较为安全的妊娠药物）或拉米夫定（已有较大数量的临床观察资料）。
进行抗病毒之前，患者需要到有经验的权威正规医院进行一系列的检测和分析。这包括乙肝病毒DNA水平、肝功能、乙肝病毒DNA基因分型、肝穿病理评价等。医生在患者进行抗病毒治疗之前，可为患者提供一个“备忘录”，写清楚整个治疗过程中的注意事项、随访时间、意外情况的处理原则等。治疗的起点一定要把握好，俗话说“不打无准备的仗”，方方面面的细节都要考虑到，才能做到善始善终。
二、3个月：在这个时候一定要做个小结，分析一下疗效和存在的问题，以决定下一步的方向
俗话说，“万事开头难”，前3个月就是这个开头，医学上把这个称为“初始应答”期。如果治疗3个月时，患者血清乙肝病毒DNA载量减少量大于或等于1log（如108cp/ml下降至107cp/ml），则为初始应答，可继续治疗；反之，若乙肝病毒DNA载量减少量小于1log，则为初始无应答。如初始无应答是由于患者依从性差，包括治疗过程中不按时服药、饮酒、劳累等，则应设法提高患者的依从性，促使患者正规治疗，改变陋习，再观察3个月；如患者依从性好，始终按照医生嘱托正规用药，则说明该治疗方案对该患者没有产生应答，再硬性用下去也没什么好的结果，此时应改变治疗方案。
三、6个月：医学上称为“早期应答”
治疗到了半年时候，需要再做1次全面检查，评估治疗效果，调整治疗方案。
如果患者化验结果提示，血清乙肝病毒DNA降至检测不到水平（阴性），乙肝病毒e抗原转换为e抗体，并且肝功能保持正常，医学上称为“完全应答”，是治疗的理想状态。说明以后疗效会更好，耐药情况发生的机会较少，病情控制较好。这种情况可以继续治疗，每6个月随访1次。
如果患者化验结果显示乙肝病毒DNA载量明显下降，例如从治疗前的108cp/ml下降至104cp/ml，病毒数量明显下降，但是乙肝病毒DNA尚未转阴，乙肝病毒e抗原也未消失，这种情况医学上称为“部分应答”，此时可以继续用药，或是在患者经济条件许可的情况下，加用无交叉耐药的药物（如原先是用的是L-核苷类药物拉米夫定，现加用无环磷酸盐类药物阿德福韦酯，每3个月随访1次）。如果患者治疗到9个月时获完全应答，可每6个月随访1次；如患者病毒载量上升或停止不动，应及时更改治疗方法；如患者病情较重，需增加随访频率。
如果患者化验显示乙肝病毒DNA载量虽有下降，但是下降程度不够，载量仍然大于104cp/ml，医学上称其为“不充分应答”，此时应加用无交叉耐药的药物，每3个月随访1次。
四、治疗终点：抗病毒治疗到底需要多长时间？何时才是治疗的终点？这要看患者的具体情况，一般来说整个治疗周期要在1年以上
如果患者经过治疗已经获得完全应答，应该从获得完全应答之日算起，再巩固1年。如果1年后检查结果依然如故，可以算作治疗终点。对于“部分应答”和“不充分应答”的患者，经过调整治疗方案后，达到“完全应答”水平，也需要巩固1年才能停药。
抗病毒治疗前，乙肝病毒e抗原阴性、乙肝病毒DNA阳性的患者，治疗的终点是乙肝病毒表面抗原转阴，这将意味着整个治疗的周期需要多年时间。
对于乙肝肝硬化患者，不宜使用干扰素抗病毒药物，只能选择核苷类似物，例如恩替卡韦等，治疗的时间为终身用药。
另外，乙肝患者在进行抗病毒治疗过程中，最需要关注的就是病毒耐药变异发生。因此，在整个治疗过程中，需要检测变异耐药是否发生。如果化验指标提示病毒载量波动，生化指标恶化，都应及时检测乙肝病毒DNA序列，了解是否已经发生变异，变异位点在哪里，以便根据变异位点，及时更换抗病毒药物，保持治疗的连贯性和完整性。
