《家庭医药》
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射频消融，让患者“安心”
2019-11-22 12:48:00射频消融治疗是目前唯一既能避免外科大手术，又能治愈房颤的安全有效的方法，近几年也逐渐被越来越多的患者接受。不过，消融术后复发的问题，仍导致相当多的患者对其安全性和疗效心存疑虑，犹豫不决。这从本刊众多读者的来电、来信咨询中也可见一斑。为此，我们收集整理了大家普遍关心的几个有关射频消融术治疗房颤的问题，请教权威专家、上海交通大学心律失常专病诊治中心主任李毅刚教授为大家一一解答。
问：导管射频消融术是怎样的一种手术？
李教授：严格来讲，导管射频消融术应该算是一种微创手术。治疗过程主要是在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着股静脉送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，再局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。
问：导管射频消融术能彻底治愈房颤吗？
李教授：导管射频消融术是心脏介入性诊治技术之一，始于20世纪90年代初欧美等发达国家，因其创伤轻微，安全有效，迅速在全世界得以推广应用，现已成为治疗阵发性室上速、预激综合征，阵发性房颤、房速、房扑、特发性室早、室速等快速性心律失常的首选方法，成功率高达80%～95%。单次房颤消融3个月后，约有70%阵发性房颤和60%持续性房颤可痊愈，而部分第二次或第三次消融后成功率可达90%以上。
问：每个房颤患者都能做导管射频消融术吗？
李教授：房颤患者病情千差万别，不同患者有不同的基础疾病背景。比如，有的房颤为阵发性，更多的为持续性；有的无明显合并症，有的合并高血压、冠心病，有的则合并瓣膜病、心肌病等。所以把握好导管射频消融术的适应证是关键。阵发性房颤是导管射频消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤，以及同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。
另外，所有打算进行导管射频消融术的房颤患者，首先是要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物；其次需要进行详细检查，如心脏CT检查和经食管超声心动图检查（左心耳和肺静脉开口处血流相对缓慢，容易形成血栓，而普通的经胸壁心脏超声检查很难发现），来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则需先接受3～6个月甚至更长时间的抗凝治疗，待血栓消失后才可进行消融手术。
问：导管射频消融术优势在哪？
李教授：导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。一般来说，三种情况下患者选择导管射频消融术获益比较多：1.吃抗心律失常药物控制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤；2.持续性房颤；3.合并其他心脏病，例如合并冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病。因为房颤会加重心功能的损伤，增加患者的死亡率，所以及时进行导管射频消融术，可以使已经生病的心脏避免雪上加霜，有效地改善患者的生活质量。对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管射频消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，显著提高患者的生活质量。例如伴有心衰的患者，心衰发作次数多了就容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管射频消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。
问：为什么射频消融术要做2～3次？
李教授：首先，目前治疗房颤的主流术式是针对肺静脉前庭的，而小部分患者其房颤起源可能并不仅是肺静脉，上腔静脉、冠状静脉窦等心脏其他部位都可能触发房颤，首次消融不一定能发现此种来源病灶，二次消融才能达到根治目的；其次，虽然消融手术成功率相当高，但术后肺静脉与左心房之间电传导恢复十分常见，这也是房颤复发最常见原因。针对这部分患者，就有必要进行二次消融。再者，部分患者消融后1个月内房颤复发，甚至出现发作频繁的“房颤风暴”现象，而在长期随访过程中房颤逐渐消失（这种术后有早期复发，而后不再发作的称为延期治愈）。所以我们将术后3个月称为观察期，期间给予常规抗心律失常药物，若3～6个月仍存在房颤发作才考虑再次消融，以避免延期治愈的患者经受二次手术的风险及痛苦。最后，对于慢性房颤患者来讲，肺静脉只是其触发以及维持的一部分，防治慢性房颤常需更大范围的消融以改良房颤的电学机制及触发灶，所以二次消融在这部分患者中也比较常见。
问：术后还需要服药吗？
李教授：射频能量对左心房的损伤需要一定时间修复，所以消融3个月内，有近50%患者出现房速、房扑、房颤和房早等心律失常，仍需要服用常规抗心律失常药物，通常使用胺碘酮或心律平。如果术后由于心房肌顿抑的存在，心房功能不能立即恢复，仍有形成血栓的可能，还是需要服用华法林进行抗凝治疗。另外，由于房颤的发生与心房老化有关，高血压、糖尿病等慢性病也会促进房颤的发生和进展，所以即使消融术效果良好，也要积极治疗糖尿病、高血压等病症。
问：有什么方法能减少抗凝药的使用？
李教授：部分高龄患者不能做消融术，又存在栓塞的风险，就需要服用华法林等抗凝药物，防止血栓形成；但服用华法林又容易导致高龄患者出血，这就造成左右为难的一面。这时，左心耳封堵术就成为必要的治疗手段，这是一种通过封堵左心耳来控制血栓源头，达到预防中风目的的新技术。术后经过4～8周的恢复，封堵器完全内皮化，就将左心耳和左心房完全分隔开，隔绝心耳内血栓的脱落，降低出血风险，就不再需要长期服用华法林等抗凝药物。
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