《家庭医药》
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高尿酸血症：值得关注的心血管危险因素
2019-12-13 13:44:00长期以来，高尿酸血症（HUA）仅仅被认为是代谢异常的一种标记，然而，随着生活水平的提高及饮食结构的改变，HUA的患病率逐年上升。大量的研究表明，高尿酸与心血管事件存在着必然的联系，HUA会对人体靶器官造成一系列的损害。降尿酸治疗有望成为治疗心血管疾病的一条新途径。
高尿酸是独立的心血管危险因素
尿酸和心血管疾病之间的关系一直被忽视，直至20世纪50年代中期、60年代早期，尿酸才被重新重视。过去，许多代谢综合征的患者，以及血脂异常、高血压、高血糖患者中都发现存在着HUA，所以长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标记，从而有一种错误的认识：“高血压、高血糖、血脂异常导致HUA”。近20年来，十余项前瞻性流行病学调查数据显示，血尿酸同传统的心血管病危险因子，如高血压、血脂异常、糖尿病及代谢综合征等存在着复杂的密切联系。
研究表明，患有代谢综合症的患者60％左右合并HUA，同时发现当血尿酸水平长期升高时，会导致心血管危险因素发病率的增加，如出现血压、血糖、血脂的升高，这个观点已经得到很明确的证实——HUA是心血管疾病的独立危险因素。所以说，现在应该把HUA和心血管危险因素之间的相互联系重新认识，不应该再单纯地认为只是代谢异常的原因，而是一个新的心血管危险因素。
3因素导致尿酸升高
尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为经自身合成或核酸降解（大约每天600毫克），约占体内总尿酸量的80％；外源性为摄入嘌呤饮食（大约每天100毫克），约占体内总尿酸量的20％。嘌呤经肝脏代谢为尿酸，在正常状态，体内尿酸池为1200毫克，每天产生尿酸约750毫克，排出约800～1000毫克，30％从肠道和胆道排泄，70％经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5％～25％，就可导致HUA。在37℃、pH7.4的生理条件下，血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dl（毫克/分升），人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡。
可能造成高尿酸血症的原因如下：
（1） 摄取富含嘌呤或导致嘌呤合成增加的食物（如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加）；（2） 尿酸合成代谢增加（内源性过量产生）；（3） 肾脏排泄尿酸受阻（某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如阿司匹林每日300毫克以上、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等阻止尿酸排泄）。
HUA有精确分型
尿酸检测有2种方法。一是血尿酸的测定，以尿酸酶法应用最广泛。由于血尿酸受多种因素影响，呈波动性，应在正常嘌呤饮食状态（避免短期摄入大量高蛋白、高胆固醇食物）下，二个月内间隔1周以上测定2次。二是尿尿酸的测定，在低嘌呤饮食状态下，留取24小时尿样，采用尿酸酶法检测，正常水平为1.2～2.4mmol/d（200～400mg/d）。
现今的专家共识是，正常嘌呤饮食状态下，尿尿酸大于800mg/d为尿酸生成过多型，仅占10％；小于800mg/d为尿酸排泄减少型；不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。
在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平>420μmol/l（7mg/dl）且没有痛风及相关并发症，即可诊断为无症状HUA。前述简单分型标准可供临床初步参考，精确分型诊断更有利于个体化选择治疗方案。尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸清除率（Cua，尿尿酸×每分钟尿量/血尿酸）<6.2ml/min。尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率≥6.2ml/min。混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min。
合并心血管疾病以药物治疗为主
目前，国内治疗HUA主要是药物治疗，对于没有明显症状的HUA患者，如果无合并心血管危险因素，血尿酸大于9mg/dl给予药物治疗；如果合并心血管危险因素，血尿酸大于8mg/dl就应给予药物治疗。治疗目标是HUA低于6mg/dl。同时，所有HUA患者都应该治疗性生活方式改变，改善饮食习惯，进行适当体育锻炼，戒烟酒。
在降尿酸方面，国内通常用苯溴马隆和别嘌呤醇两种药物，其作用机理不同。人体中的黄嘌呤、次黄嘌呤必须通过氧化酶催化方能形成尿酸。别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，可以阻止嘌呤氧化过程，从而减少尿酸生成，降低血中尿酸浓度。在国内，大部分医生可能会选择别嘌呤醇，但别嘌呤醇对有肝肾功能损害者慎用，禁与铁盐同服；孕妇及乳母慎用。用药期间，应定期检查肝肾功能、血细胞数和白细胞分类计数。此外，在服用别嘌呤醇时很多患者还可能会发生过敏反应，2％的患者会发生超敏反应，直接影响到患者生命。使用时应密切观察。
苯溴马隆（立加利仙）具有很强的降低血尿酸作用，作用机制主要是阻断肾近曲小管对尿酸重吸收，从而促进尿酸排泄，主要用于原发性和继发性HUA的治疗。口服易吸收，作用可持续48小时。因为目前认为HUA的发病原因90％与尿酸排泄减少有关，相对别嘌呤醇而言，苯溴马隆的效果比较占优势，在轻中度肾功不全患者也可以应用，使用过程中应定期查血常规和肝肾功能，并应与碳酸氢钠合用以碱化尿液，保证饮水量1200毫升/日，帮助尿酸结晶溶解，防止在治疗中并发肾尿酸结石。
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