《家庭医药》
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肺栓塞易误诊，检查还需“金”标准
2020-11-12 12:05:00一个月前，50岁的王阿姨在无明显诱因下出现胸痛、胸闷，未予重视，一周后自觉症状较前加重，活动后气促，伴低热、干咳，体温最高达38℃。立即在当地医院行X线检查，明确为肺炎，注射抗生素后症状未好转，胸闷、气促较前加重，随后她转诊到三甲专科医院，并在医生建议下接受了“肺动脉CT血管造影”检查，发现两侧肺动脉弥漫性血栓形成，确诊为肺栓塞。
肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支导致的一组疾病或临床综合征的总称，与心肌梗死、卒中并列三大致死性心血管疾病，其30天全因死亡率高达9%～11%。肺栓塞的临床表现不典型，临床上容易误诊为肺炎和其他心脑血管疾病，延误病情。单纯X胸片检查只能显示肺部分病变，看不到肺动脉血流的变化，而肺动脉CT血管造影(CTPA)则可清楚显示肺段血管内的栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态，快速、无创地诊断肺栓塞，尤其对各种肺部血管性病变有极高的诊断价值;结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。一项研究显示，与肺动脉造影(PE诊断金标准)相比，CTPA诊断PE的准确性极佳(敏感性100%，特异性89%)。
CTPA诊断PE的标准包括：(1)由于中心型充盈缺损造成的血管腔显影降低;(2)横断面扫描显示周围有造影剂包绕的部分充盈缺损，或纵向影像显示中心型充盈缺损与动脉血管壁之间有造影剂;或血管腔内周围型缺损，与动脉形成角度。
进行肺动脉CT血管造影检查，首先患者及家属会被告知注意事项及可能出现的情况，签署知情同意书;检查前患者需取下身上所有的金属物品，采取仰卧位，在进行显像前通过静脉注射非离子型造影剂碘佛醇，之后要求屏住呼吸约2秒后，进行扫描，时间约为4～5秒，没有任何痛苦。如果在注射造影剂时出现皮肤发红、全身发热、口干为正常反应，是一过性不适，不用紧张，做完检查后适量饮水，有利于造影剂排泄。
有些人会问，肺动脉CT血管造影使用的造影剂会不会加重病情?
一般来说，引起各种影像检查不安全的因素有两种：一种是放射性造成的辐射，但医疗辐射量并不大，其危害在可控制的范围内;另一种是药物化学成分的影响，主要是药物毒性反应和过敏反应，由于非离子型造影剂水溶性较好，在血液中不易聚集，很少阻塞微血管，因此几乎不会发生毒副反应和加重病情变化的可能性，但对甲状腺疾病患者、孕妇、本品过敏的患者禁用，这些患者可以行肺通气灌注显像确诊疾病。
2018版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》指出，CTPA最大的优势在于对血栓有很高的敏感性，可以清楚地检查出肺动脉内栓子的位置、范围、程度、性质等，可对肺栓塞分期并确定治疗方案。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
很多患者对肺栓塞缺乏警惕性，又或病急乱投医，错过了治疗的最佳时机。笔者在此提醒广大读者，生活中要尽量避免诱发肺栓塞的因素，比如长期卧床、吸烟、肥胖;对于高危人群出现下肢无力、静脉曲张、不对称下肢水肿、不能解释的发热、呼吸困难、胸痛、痰中带血、昏厥等，应及时就医，排查疾病，早日治疗，争取尽早康复。
文/曹芹
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