《家庭医药》
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心梗好了却经常胸闷，警惕室壁瘤
2021-04-13 13:45:00吕先生36岁，正当年富力强，但4个月前的一个晚上，他正准备睡觉，突然心口处疼得厉害。他以为是白天干活的时候拉伤了，没当回事，没想到越来越疼。家人赶快呼叫120，等送到医院后，吕先生已经完全失去意识。经检查，诊断为心肌梗死，好在抢救及时，命保住了。但在接下来的4个月里，吕先生经常感觉胸口闷，稍微一动就透不过气来，无奈再次就诊，诊断为室壁瘤。
室壁瘤又称心室膨胀瘤，是指心脏出现节段性室壁运动异常、室壁运动减弱或消失，乃至反向运动，从而产生心室射血分数降低的区域，是急性心肌梗死(AMI)后的常见并发症，多在AMI后2周至2年内发生，主要见于左心室，文献报道其发生率在3.8%～38%之间。室壁瘤的形成会破坏心室的构型，导致心室收缩及舒张受限，引发恶性心律失常、血栓栓塞、心功能不全，甚至死亡等严重并发症。因此，必须要重视AMI后室壁瘤的形成和防治。
95%的室壁瘤是由AMI所引起
临床统计，95%的室壁瘤是由AMI所引起。AMI会导致左心室后局部心肌坏死，被纤维瘢痕组织所替代，薄弱的纤维瘢痕组织在左心室的血流压力下向外膨出，形成室壁瘤。就好像一个轮胎上有一块地方变薄了，打气的时候局部会出现扩张，当轮胎不能承受压力的时候就会破裂、爆炸。另外，创伤、良性淋巴肉芽肿病、Chagas病及心肌病等也可引发室壁瘤。
通过对AMI后室壁瘤形成的患者的临床资料进行回顾性分析，发现室壁瘤形成的相关危险因素有：男性;高龄;胸痛时长≥24小时;收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg;≥4个相邻胸导联出现病理性Q波或ST段抬高;左前降支近端闭塞。所以，具有这些危险因素的心梗患者，需警惕室壁瘤的形成，特别是出现以下临床表现时——
1.心绞痛：是室壁瘤最常见的临床症状。室壁瘤局部周边的心肌容易发生缺血，会引起缺血性心绞痛。
2.心律失常：室壁瘤局部周边的心肌容易发生折返，约1/3患者可发生各种类型的心律失常，比如室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。轻者仅表现为阵发性心悸，重者可发生晕厥，甚至猝死。
3.心功能不全的表现：室壁瘤可使心室收缩与舒张功能明显降低，从而引发不同程度的心衰症状，如憋气、呼吸困难、不能平卧、运动耐量减低，上述症状多在活动后加剧。
4.血栓栓塞：室壁瘤内血流多呈湍流，容易引起局部血栓，血栓脱落则可引发脑卒中、再发心肌梗死以及脏器缺血。
室壁瘤也分真假
在病理学上，室壁瘤进一步分为真性室壁瘤和假性室壁瘤，二者的本质区别是心脏是否已破裂。
真性室壁瘤是指心肌缺血坏死后室壁变薄、收缩力下降，逐渐被瘢痕纤维组织取代，形成薄弱的瘢痕区，在心肌收缩时瘢痕区域膨出呈袋状、囊状或不规则状的反向运动。急性真性室壁瘤多在AMI24小时内形成(病程多凶险，表现为心力衰竭甚至心源性休克、恶性心律失常、心脏破裂，甚至猝死);AMI两周后发生的室壁瘤称为慢性真性室壁瘤。
假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂，只不过，室壁破裂以后，血液由破口处流入心包，由于附近心包粘连，血流无法扩散而形成的包裹性血肿，常发生在AMI数小时至一周内，以左心室下、后壁多见。但无论是假性室壁瘤，还是室壁瘤，都需要积极的干预。
超声心动图是主要诊断手段
急性室壁瘤在患者住院期间就会出现，而慢性室壁瘤可能在患者出院时还没有形成。临床多采用心电图等手段进行早期识别、早期诊断。
1.心电图：AMI两个月后如ST段仍持续抬高，不能回落到等电位线，则应考虑室壁瘤的形成。在AMI急性期24小时后如ST段持续抬高0.6mV以上，也应警惕急性室壁瘤形成的可能。
2.超声心动图：超声心动图是目前应用最广泛的室壁瘤诊断手段，诊断的敏感性、特异性均较高。AMI急性期进行超声心动图检查除能判断梗死部位、评价心脏功能，更有助于及早发现室壁瘤的形成。
3.其他影像学检查：常规胸部X光检查如出现心影明显增宽、左心缘有局限性膨出，也提示室壁瘤形成，但检出的阳性率很低。胸部CT有助于发现膨出的室壁瘤，但不如心脏MRI的精确性高。心脏MRI可见心室壁局限性显著变薄、呈低信号、舒张期局限外凸，以及变薄部室壁反向运动。心室造影检查是诊断室壁瘤的金标准，可以明确心室大小、形态、运动状态、瓣膜反流等情况，但为有创检查，一般在冠脉造影时进行。心肌核素显像还有助于评估存活心肌，指导手术治疗。
心衰严重者需手术干预
目前，室壁瘤的治疗措施主要有药物治疗、外科手术及器械治疗3种方式。
1.药物治疗：室壁瘤大部分是由心肌梗死引起，因此冠心病二级预防相关药物是室壁瘤治疗的基础。常规使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂等能够改善心脏重构、治疗心衰的药物。合并附壁血栓时应予抗凝治疗，需注意出血风险。
2.外科手术：内科治疗后疗效不佳的顽固性、难治性心衰者，以及拟进行冠状动脉搭桥手术或换瓣手术者，需要适时进行外科左室重建术，以阻断左室重构，改善心功能。外科手术后，大部分患者左室射血分数(LVEF)得到提高，症状改善，运动耐量提高，但不能降低死亡率。
3.器械治疗：器械治疗可改变瘤体结构，减轻湍流，减少血栓形成。目前临床应用或正在研发的主要装置包括——
•应用Bio Ventrix Revivent，在心室壁上植入一系列锚栓，缝合多余的疤痕组织，可改善心功能NYHA分级、6分钟步行试验、生活质量和射血分数，但尚无提高生存率的报道。
•应用PARACHUTE System，就是从大腿的股动脉进去，在心脏的室壁瘤上放一个“降落伞”一样的器械，让“降落伞”起到跟心肌协同收缩的作用，可减少室壁张力，延缓室壁持续扩张，提高心输出量，减少容积压力。
总之，急性心梗后室壁瘤形成是非常常见的并发症，需要给予足够重视。胸痛后12小时之内就医;AMI之前侧支循环已经充分建立;发病6小时内进行静脉溶栓或急诊PCI血运重建，可预防室壁瘤的形成和改善预后。
文/张海澄
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