《家庭医药》
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巧克力囊肿，不能忽视术后管理
2021-07-14 14:43:00巧克力充满让人快乐的“魔法味道”，但有一种以它冠名的疾病——巧克力囊肿，却是很多女性朋友的噩梦……患者不仅每个月的“那几天”要经历剧烈的小腹痛，而且该病还是女性不孕症最常见的原因。现代流行病学研究发现，巧克力囊肿虽然是一种良性疾病，却有恶性肿瘤的蔓延、种植、转移等特点，缠缠绵绵，久治不愈。
就在前两天，我接诊了一位43岁的患者刘女士。刘女士早在8年前就被确诊患有巧克力囊肿，反反复复“战斗”到现在病还是没好。用她自己的话说，真是一波三折、不堪回首!
两次手术均复发，刘女士绝望了
时间拉回到2013年年末，在来“大姨妈”的那几天，刘女士的肚子疼得异常厉害。开始想忍一忍，却没想到这疼痛一波比一波厉害，只好到医院妇科就诊。经过一系列的检查，医生告诉刘女士，她这次的疼痛并非是痛经，而是因为卵巢上长出一个巧克力囊肿，大小约5厘米，建议尽快手术切除。一听到要手术切除，刘女士顿时害怕，让医生开些止痛药就回家了。
此后刘女士与巧克力囊肿倒也是“相安无事”，她以为囊肿已经消停或消失。可次年5月，刘女士又经历了一波难以忍受的疼痛。这次到医院检查时，囊肿增大到6厘米，在医生的强烈建议下，刘女士接受了第一次腹腔镜手术治疗。术后刘女士恢复得很好，可惜好景不长，2016年5月，她卵巢上又长出一个大小约5厘米的囊肿。想着上次手术后仍然复发，刘女士决定先忍着不治。可2018年7月，在单位组织的体检中发现，她的巧克力囊肿已经增大到9厘米，必须要做手术。这一次，医生先给刘女士注射了一针GnRHa药物，这是一种促性腺激素释放激素激动剂，可以抑制子宫内膜组织的生长;之后进行了第二次腹腔镜手术，切除了囊肿。
已经手术两次了，总不会再复发吧?可是，命运和刘女士开了一个大大的玩笑。仅在第二次腹腔镜手术后的5个月，她卵巢上的同一部位又长出一个大小约6厘米的囊肿。无计可施的刘女士决定尝试下中医疗法，然而治疗效果仍然不理想。之后经期腹痛的症状越来越严重，月经量也越来越多，还伴发严重贫血和子宫肌腺症。刘女士真不知道该怎么办了，来门诊时绝望地问我：难道还是手术吗?然后再次等复发?反反复复永远循环下去吗?
没有一蹴而就的办法，只能“慢工出细活”
卵巢巧克力囊肿又名“卵巢子宫内膜异位囊肿”，是子宫内膜异位症的一种情况。正常情况下，女性来月经时，子宫内膜会脱落，从阴道排出体外。但有一部分女性的子宫内膜“不守纪律”，擅自跑到卵巢，并就此安营扎寨。每逢月经期，异位的子宫内膜细胞受激素的刺激，也少量出血，出的血又不像子宫内的月经血有通道排出体外，而是由腹膜包裹，再出血再包裹，月复一月地积聚，一层一层包裹成为一个囊肿，而里面的渗液就像巧克力糊状，深咖啡色，又浓又稠，故称“巧克力囊肿”。此外，子宫内膜还可能进入子宫肌肉层“扎根生长”，引发子宫肌腺症。
子宫内膜异位症的治疗，几乎没有一蹴而就的办法，讲究的是“慢工出细活”，需要多种治疗手段，在术前术后配合使用。刘女士来到我的门诊时，她的囊肿已经达到14厘米，子宫肌腺症病灶达到10厘米。在全面评估后，我为她制定了“药物缓解症状-手术切除病灶-术后药物管理防复发”的综合治疗方案。
第一阶段：药物治疗。每月为刘女士注射一次GnRHa。用药3个月后，刘女士的疼痛、贫血和精神状态有所改善，巧克力囊肿并没有缩小，但子宫肌腺症的病灶缩小到6.1厘米。
第二阶段：手术。通过腹腔镜手术，切除囊肿和肌腺症病灶，暂时解除刘女士的“危机”。
第三阶段：术后管理。即使做了手术，巧克力囊肿术后5年累计复发率也高达40%，7%的患者在4年内再次入院，且囊肿可以发生癌变，危害患者生命。因此，我建议刘女士像对待高血压、糖尿病一样，把巧克力囊肿当作“慢性病”，制定长期管理计划，使用药物控制病情复发，避免重复手术。
术后做到3个重视、3个预防
从客观上来说，巧克力囊肿易复发有以下几种原因：第一，手术中病灶被遗漏(客观原因);第二，新发病灶出现(客观原因);第三，术后管理没做好(主观原因)。刘女士应该就属于第三种情况，因为她告诉我，术后医生给她开了一些药，但她认为手术都做好了，也不疼了，没必要继续吃药。当然，我上述提到的3点主客观因素都可能导致疾病很快复发，给身体健康和经济都带来沉重的负担，因此3点都不能忽视，患者应该做到——
三个重视：重视疾病的早期识别与临床诊断;重视全疾病病程、全生命周期管理的概念，以及疾病产生的累积效应;重视干预的远期获益。
三个预防：预防疼痛带来的生活负面体验(近期目标);预防生育力受损，平衡生育计划与生育力保护的关系(重要目标);预防次生并发症(远期目标)。
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