《家庭医药》
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预防心血管疾病，从运动开始
2021-09-29 10:26:00体力活动是人类自进化以来赖以生存的基本技能。但在现代社会中，随着科学技术的飞速发展，汽车、电梯等代步工具的出现，人类已不需要行走即可轻松获得食物及水，体力活动已不再是维持生命之必需技能。如果工作又具有久坐不动的特点，人们似乎已完全没有必要进行任何体力活动。但事实真是如此吗?实际上，这种生活方式的转变正是人类自掘坟墓的开始。
目前，由于体力活动减少、能量失衡而导致的肥胖及相关慢性病，尤其是心血管疾病的患者逐年增多。已有研究表明，规律体育锻炼是延长寿命、降低心血管疾病发生率的有效方式。对于心血管疾病患者来说，无论一级预防还是二级预防，均建议进行适量运动。那么，这个“适量”该如何把握呢?建议不同人群选择不同的运动方案。
运动可“击退”多个心血管病危险因素
心血管疾病存在许多危险因素，运动可通过干预不同危险因素获得不同的心血管疾病结局。在临床实践中，需要根据不同人群情况制定个性化的运动处方。现对运动对不同危险因素的影响分别简述如下：
血脂 总的来说，规律锻炼对血脂总的影响是偏向于有益的。对于高密度脂蛋白(HDL)，多项研究均一致证实其有效性;但对于低密度脂蛋白(LDL)和甘油三酯，结果尚存在矛盾。
血压 已有大量研究探讨运动与血压之间的关系。大型观察性研究提示，活动量越大，高血压发生率越低。一个小型对照实验对老年高血压患者进行了研究，提示低强度锻炼比高强度锻炼有更好的降低血压效应。但另外几项研究表明，与低强度持续运动相比，高强度间歇运动降压效果更显著。总之，锻炼对血压的影响是肯定的，但是目前还没有肯定的量效关系研究，也不清楚能改善血压的最低运动量阈值。
胰岛素和糖代谢 流行病学数据表明，运动能改善代谢，增加胰岛素敏感性和非胰岛素介导的骨骼肌糖代谢。虽然已有研究提示，高运动量更能提高胰岛素敏感性，但现有指南仍然推荐采用中等强度运动方案。
体重 减重是运动最直接的结果。运动能改变身体能量平衡，但影响能量平衡的因素还有热量摄入。控制体重或减轻体重所需的最低运动量，远远大于减少心血管疾病发病风险所需的运动量，需强调通过加强锻炼和控制热量摄入两方面达到减脂目的。
体适能 大量研究表明，体适能(编者注：指人体所具备的有充足的精力从事日常工作学习而不感疲劳，同时有余力享受休闲活动的乐趣，能够适应突发状况的能力)与全因死亡率及心血管事件死亡率之间都存在负相关关系。一项随访老年男性退伍军人20年的研究提示，每增加1个MET(代谢当量，是指运动时的代谢率与安静时代谢率的比值)运动值，死亡风险就下降12%。无论年龄和性别，任何参数运动量增加(如频度、强度和持续时间)都促进体适能增加。影响体适能的因素众多，除了运动，还包括年龄、性别、体重和遗传。值得一提的是，运动锻炼对于体适能的影响大于其他传统心血管疾病危险因素。这就可部分解释为什么运动产生的心血管保护效应，远超过其对传统心血管危险因素干预预计产生效应的总和。
运动量推荐不能绝对化
运动是日常活动的重要组成部分，比较容易量化，因此历来是研究总活动量的一个重点。但目前大家开始越来越关心总活动量和健康之间的关系，从而提出了非运动活动量这一概念。临床上一般推荐的运动目标值是每天10000步，这是日本在上世纪60年代提出的。尽管有一些文献报道表明，在这一范围内的活动量有益于身体健康，但目前尚缺乏支持此提法的明确科学依据。所以这种非运动性活动量与健康的关系还需进一步研究。但在临床上，鼓励使用健身监测仪，因为患者往往会因此而增加他们的活动量。
指南推荐 大型流调数据表明：每周低于0.5小时的中等强度锻炼者死亡风险高，而每周1.5小时的中等强度锻炼可以降低20%的死亡风险;若要再降低20%(共40%)的死亡风险，则需要再加5.5小时/周的中等强度锻炼(共7小时/周)。
研究还发现，若运动量再增加，死亡风险还会继续降低，未发现极量。然而，这些研究均未提供最小和最佳运动量的值。
低于指南推荐 指南推荐的活动量多是维持健康的需要量，但并非是低于此剂量就无益。目前认为，即使少量运动亦对健康有益。所以，对那些完全不活动的患者，临床都建议，即使最少量的活动也可以改善他们的健康状况。
高于指南推荐 目前全球有越来越多的人开始进行大量运动，比如想参加体育比赛或想控制体重等。对于大量运动，既往的流行病学数据都来自运动员，其前半生都持续进行着高强度运动。观察的结果是这些运动员明显很少进医院，并且很少有人得哮喘、心血管疾病和使用抗炎药物，而且比非运动员对照组寿命长。尽管有这些有说服力的前期结果，近来的研究却认为高水平的剧烈运动弊大于利。有研究认为，运动量和死亡率的量效曲线末端可能呈J型或U型，表示大量剧烈运动反而降低了运动所带来的益处。这一研究表明，轻、中度锻炼对健康有持续的正性影响，不断增加运动量不能导致更好的结局，但也无害。所以，心血管疾病患者进行二级预防和制定心脏康复计划时应充分考虑运动量的问题。
总之，运动就像临床中使用的药物一样，最好能够量化，包括：强度、持续时间和频率。现有运动相关指南数据多基于已有的流行病学基础。在心血管疾病临床实践中，运动量和类型应根据不同个体、不同目标进行个体化设置。所以，心血管病患者进行运动前，一定要找专业医生进行评估。
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