腰椎间盘突出症是神经脊柱外科常见的疾病之一，患者常因腰痛和(或)下肢放射痛来医院就诊。腰痛的原因，多由于纤维环破裂，髓核突出，产生炎性因子刺激窦椎神经，引起神经变性。下肢放射痛是神经根受到损害的特征性表现，多由神经根受到压迫引起。一般认为保守治疗3个月以上无效的患者建议手术治疗。手术治疗包括开放手术和微创手术，而微创治疗因其创伤小，并发症少，恢复期短等优点，逐渐成为神经脊柱外科治疗的发展方向。脊柱微创内镜手术在腰椎间盘突出症的治疗在国内外报道有效率均在80%以上。脊柱内镜技术，即经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是近年来出现的众多微创脊柱外科技术之一。
那什么样的患者适合脊柱内镜手术呢?主要包括以下几个方面：
(1)患者有腰痛和(或)典型下肢放射痛;
(2)患者出现下肢肌力减退，感觉麻木，腱反射减弱，下肢直腿抬高试验阳性;
(3)症状和腰椎MRI和(或)CT表现一致;
(4)经正规保守治疗3月，症状无缓解或效果未达到预期;
(5)无其他手术禁忌症。
而手术禁忌症包括：
(1)椎间盘炎症、肿瘤改变;
(2)有脊柱不稳，如II°以上腰椎滑脱者;
(3)有多处腰椎管狭窄;
(4)多个节段腰椎间盘突出，无法确定与症状相符合的椎间盘者。
脊柱内镜的大致流程如下：
(1)患者采用俯卧位，提前设置好O型臂多维外科成像系统所需扫描定位平面(图1，图2)，在正位透视下标定一条腰椎棘突中线，再沿髂棘最高点做一水平线，腰5骶1椎间盘正侧位的透视交叉点，即为穿刺点，一般在中心线旁开10-12cm左右处选一穿刺点。此线为穿刺的方向和角度(图3)。
图1 定位椎间隙 正位
图2 定位椎间隙 侧位
图3 穿刺方向
(2)消毒、铺单、麻醉，进行穿刺，理想的针尖的位置在正位像上位于棘突中线(图4)，侧位像位于下位椎体后上缘(图5)。
图4 针尖的位置正位像上位于棘突中线
图5 针尖的位置 侧位像位于下位椎体后上缘
(3)将22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插人脱出的椎间盘内。穿刺成功后行椎间盘造影，显示椎间盘形态，诱发疼痛(图6、图7)。
图6 正位像椎间盘形态
图7 侧位椎间盘形态
(4)沿导丝逐级扩张软组织，建立工作通道(图8)。
图8 三维下工作通道显示情况
(5)O型臂多维外科成像系统证实通道建立良好(图9)。
图9 三维立体成像显示工作通道
(6)通过工作套管放置内窥镜，检查椎间孔周围，辨认突出的椎间盘和受压迫的神经，先摘除松散的突出椎间盘。使用大号抓钳在盘内近后缘大块摘除突出的组织(图10)，使用内窥镜摘除游离组织和碎片，使用双极射频清理漂浮组织和止血。内窥镜确定清理彻底，清晰看到神经根搏动。
图10 取出的髓核
(7)减压后行镇痛混合液(曲安奈德、弥可保和5%利多卡因)10 mL注射治疗。严密止血，清点物品无误后，取出通道系统，粘贴皮肤切口(图11)。
图11 皮肤切口
腰椎间盘突出症的外科治疗，在微创脊柱手术出现前，开放手术是治疗严重腰椎间盘突出的唯一手段。既往采用开放手术存在手术创伤大、对骨性结构破坏较多，影响了脊柱的稳定性，术后因瘢痕粘连复发可能性大并发症比较多。经皮椎间孔内窥镜技术作为一种新型的脊柱微创技术，通过局部麻醉，手术切口仅7mm左右，具有创伤小、并发症少，因其不破坏椎体、椎板，保留了脊柱的稳定性，符合现代微创神经脊柱外科的理念。
作者：首都医科大学功能神经外科硕士小白医生
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