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《家庭用药》

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2008年美国糖尿病学会年会最新消息 八大焦点引人瞩目

2009-12-11 20:13:20

  今年6月初,第68届美国糖尿病协会(ADA)科学年会在旧金山召开。来自世界各地糖尿病领域的专家、学者21000多人与会,探讨该领域的热点、焦点问题。今年ADA年会议题包括糖尿病(1型、2型)预防、病因学(基因、环境、炎症等因素)、糖尿病并发症(尤其是糖尿病与心血管疾病之间的关系)、新型治疗策略(口服药物、胰岛素)、糖尿病患者管理等方面问题。具有轰动性的“控制糖尿病心血管风险研究”(ACCORD)等研究结果公布,成为本次盛会备受瞩目的焦点。

  一、血糖控制与大血管并发症

  统计发现,约80%的糖尿病患者是死于心脑大血管并发症,这是改善预后的关键。本次年会公布的血糖控制与大血管关系的几项研究结果,是会议的最大亮点。

  话还得从半个世纪前谈起,那时磺脲类降糖药刚发明。用了药,血糖是降了,但对病人究竟有没有利呢?实践是检验真理的唯一标准。当时美国几所大学联合进行了研究,结论是磺脲类反而使病人心血管病死亡率增高。当时引起轩然大波,最终认为该研究的设计有问题,结论不可靠。此后,美国花了一亿多美元进行了代号为DCCT的研究,对象是用胰岛素的1型糖尿病(DM)患者。于1993年公布了结果,确认强化控制血糖可减少约2/3微血管并发症,明显改善预后。这是一个里程碑!

  可是占患者绝大多数的2型糖尿病患者又如何呢?欧洲国家又进行了代号为UKPDS的研究。结果与DCCT一致,即强化治疗可减少微血管并发症,可是对大血管并发症减少还不够显著,可能与血压、血脂是否控制有关。

  此后的几项研究结果同时在这次会议上公布。代号为ACCORD的研究,对10251例2型DM分为强化治疗组及标准治疗组,两组糖化血红蛋白(A1C)目标各为<6%及7%~7.9%,用降糖药不限。于2008年2月因发现强化组的总死亡数比标准组高,各为257及203例,相当于14/1000病人.年及11/1000病人.年,因而提前终止了强化组治疗,全部改为标准组。此次会上对降糖效果进行分析,还是认为强化治疗非但不能减少,反而增加总死亡率。增加的死亡原因以猝死较多,与低血糖无关,与所用药物及增重等因素也无关。但强化组心血管事件减少。

  另一项代号为ADVANCE(强化降糖和降压对大血管和微血管事件的影响研究)的研究,对11140例2型DM,强化组的A1C目标定为≤6.5%,且一开始用达美康缓释片,如血糖不能达标则再加其他降糖药。此结果与ACCORD不一样,并未见强化组死亡率增加,但也未见心血管疾病减少,倒是见到强化组可明显减少肾病(一种微血管并发症)的发生。

  还有一项代号为VADT(退伍军人糖尿病研究)的研究,主要对象为1791例美国退伍军人2型DM。强化组及标准组的A1C目标各为<6%及8%~9%,用降糖药不限,戒烟,加用阿司匹林,降压降脂。结论认为,强化治疗时的病程很重要,病程在10年以内者强化治疗有好处,病程久者强化治疗反而可能有害。

  这三项研究的共同点都显示,病程短者强化治疗有好处。ACCORD研究中基础A1C<8%者预后较好。ADVANCE中原无大血管病史者预后好。VADT也一样。其次是防治低血糖很重要。强化治疗大多增加了低血糖的发生率,而ACCORD及VADT的死亡者中有些是猝死,低血糖与猝死的关系很值得研究。

  从这些研究中可以看出,年龄较大、病程较长、血糖较高、已有明显大血管病史者不宜强化血糖控制,血糖降低不宜太急,也不宜太低。

  但不要以为这些研究都未见降糖能减少大血管病,因而不必控制血糖了。实际上如果不控制血糖,则死亡率可能达50/1000病人.年,远远比控制血糖者高。而且控制血糖对微血管病变的好处是肯定的。我们应该同时控制血压及血脂,这样才可能降低大血管病变的发病率。

  二、平均血糖的概念

  以上这些研究的目标都是A1C水平,而不是单个血糖测定结果。原因是血糖在一天中有波动,单测一次血糖并不能说明问题。而一般认为,A1C可代表近二三个月的血糖水平。

  为了科学地证明这一点,2004年国际上成立了一个工作组,于此次会上公布了研究结果。有507例糖尿病及非糖尿病者,于3个月内每人平均各测血糖约2700次,最后统计结果认为,A1C与估测平均血糖(eAG)呈良好线性关系,其换算公式为:

  eAG(mmol/L)=1.59×A1C-2.59

  大致来说,A1C7%相当于平均血糖8.6毫摩尔/升(mmol/L)。

  将来临床测定A1C可能同时报告A1C(%)及eAG(毫摩尔/升)。这样医生和患者可更直接地了解血糖水平,知道是否要调整药物。当然,应用胰岛素者还应测当时血糖值。

  三、餐后血糖与心血管疾病

  过去的研究一直认为,餐后血糖较空腹血糖与心血管疾病发病的关系更大。那么能不能反过来说,控制餐后血糖可以减少心血管疾病呢?为此,有个HEART2D的研究,对餐后和空腹血糖进行比较,观察降糖治疗对于心血管疾病风险的影响。其结果与前3个大型研究相似,降低餐后血糖对于减少心血管疾病风险并无特别益处。总之,单凭降糖不能完全预防心脑大血管疾病。

  四、关注您的牙龈健康

  过去曾有报告,糖尿病患者容易得牙周病。此次会上有研究报告认为,牙周病可以增加胰岛素抵抗,以致DM不易控制,且增加并发症的风险。有一报告研究了DM前期的牙周病严重程度直接与胰岛素抵抗的轻重有关。另一篇研究文章认为,DM有严重牙周病者血糖控制不良者多4倍,并发症(肾及心等)危险性大3倍。另一报告用抗生素治疗牙周病使A1C减少1%,可减少肾病及炎症的标志物。因此,要求DM患者每半年作一次牙科检查。

  五、妊娠与二甲双胍应用

  目前,对妊娠DM的治疗一般用饮食控制及运动,或用胰岛素,不敢用口服降糖药,怕影响胎儿健康。新西兰一篇研究文章对750例妊娠DM,一半用二甲双胍,一半用胰岛素。两组的产伤、呼吸窘迫等并发症无差异。但二甲双胍组早产较多,胰岛素组产后2小时低血糖较多。因为后一个原因,医师更愿意用二甲双胍,病人也多选口服药。这初步结果提示,二甲双胍并非禁忌。

  六、学习才能健康

  有一项研究认为,DM教育可减少就诊次数并降低医药费。美国统计了1993-2001年18000例DM病人,平均随访4.7年。至少参加过一次听课的病人每人平均节省医疗费11571美元,比未参加者减少34%费用。该研究中就诊于营养学家者1683例,省钱最多,平均为13872美元。其原因可能为听课是集体的,而营养学家则为一对一指导。实际上,这一研究成果对我们非常有启发意义。我国有不少糖尿病患者因缺乏正规培训知识而上当受骗,有些人相信偏方、验方及保健品,非但损失了钱财,而且耽误了宝贵的治疗时机,这更不是用金钱所能计算的。

  七、睡眠性呼吸暂停的治疗

  即在睡眠过程中呼吸突然暂停。此种情况并不少见,尤以胖人为多。此时血糖波动特别大,易发生心肌梗死及脑中风而猝死。此次会上有人报告,用持续正气道压(CPAP)治疗,使呼吸暂停减少,血糖波动减少,病人感觉良好,醒来时犹如新生。

  八、研制中的几种新降糖药物

  此次年会介绍了几种正在研究中的新降糖药物。有一种从尿中排糖并由此降血糖的药——dapagliflozin。正常人肾小球滤出的糖依靠曲小管中的钠依赖性葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)而再吸收入血。而此新药抑制SGLT2,使尿中排糖增加。与此有关的是一种针对SGLT2的反义寡核苷酸,它注射入动物体内后可“敲掉”SGLT2,同样使尿糖增加、血糖降低。如能进入临床则将是一种新的基因治疗药物。

  此外,还有葡萄糖激酶(GK)活化剂,它激活肝细胞GK而不影响胰岛B细胞,已进入临床试验。另有一种主要作用于B细胞的GK活化剂。还有人研究胰高血糖素受体拮抗剂,可阻止胰高血糖素引起的血糖升高,等等。

  这些新药研究的苗头值得关注。相信随着科学的发展,战胜糖尿病的武器将越来越多!

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