《家庭医药》
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心衰：早期防治是关键
2018-05-19 17:56:00心力衰竭，简称心衰、心功能不全，顾名思义，就是心功能出问题了。那么什么叫心功能呢？在既往几十年的研究中，医生们主要把精力放在心脏的收缩功能上，简单的认为心功能就是心脏的收缩功能。大家知道心脏就像一个强有力的水泵，它不断的吸入血液，同时通过非常有力的肌肉收缩，把血液泵出，射入到主动脉中，从而达到全身。
那么传统的定义就是：所谓心衰，就是由于心脏的收缩功能下降，导致血液不能有效地泵出到达全身，这样就出现心脏淤血，心脏扩大，肺淤血，重要器官供血不足的表现，这就叫做心衰。
心力衰竭有3步
随着医学的发展，我们发现在许多疾病的早期，心脏的收缩功能是正常的，心脏彩超下检查左室的射血分数是正常的，每次心脏收缩射出的血液量和正常人是一样的，但患者仍然有可能出现心衰的表现，例如肺淤血，这是为什么呢？原来这是由于心脏的舒张功能下降导致心脏不能有效地吸入血液导致的，心脏吸入血液同样需要能量，心脏要吸入血液，就需要产生强大的负压，这个负压是由心脏肌肉舒张形成的。这个就是我们新近称呼的舒张性心衰，最新的叫法是收缩功能保留的心力衰竭。
1.舒张期心衰
心衰其实是许多心脏疾病发展到晚期的表现，例如高血压，在早期，仅仅有高血压，患者没有心脏表现。如果血压控制不佳，随着高血压时间延长，心脏负担越来越大，心脏肌肉出现肥厚，即左心室肥厚，患者做超声就会发现心脏的室间隔增厚，心室游离壁增厚，这个时期心脏出现舒张功能下降，就是舒张期心衰。此时心脏的收缩功能是正常的，测定左室射血分数是正常的，左室大小也是正常的。这时大多数患者没有症状，但可能在某一次诱因下出现急性左心衰，例如某一次血压明显升高，或者一次快速性房颤。
2.收缩性心衰
随着疾病的发展，心脏肌肉负担越来越重，最终代偿不了，心脏变大，心室肌肉变薄，心脏的收缩功能下降，这时心脏超声检查就会提示左室扩大，左室射血分数下降。这就是传统定义上的心力衰竭，就是收缩性心衰。注意的是，这是并不是就没有舒张功能障碍了，这时其实既有舒张功能问题，又有收缩功能下降。
3.终末期心衰
从这里看到，传统的心衰定义其实已经相当晚了，从防治疾病的角度来看，是大大不利的，而且这时治疗效果也会大打折扣，用药后虽然能缓解症状，但是却会反复复发住院。最后发展的晚期，就是心脏明显扩大，心脏就像一个严重膨胀的气球，既不能有效舒张，又不能有效收缩，此时没有什么办法了，只有心脏移植。从下面这张图我们可以看到一个有高血压心脏损害的发展过程，预防措施越提前，效果就越佳，所需费用就越低，性价比越高。
心衰防治4阶段
从上面的描述，我们可以知道，心衰其实是一个逐渐发展的过程，提早发现，提早预防意义重大，目前的定义使心衰诊断大大提前有利于及早干预。正因为如此，各国指南提出了心衰的几个阶段，从A到D，便于及早处理。
A阶段即第一阶段，主要是指有心衰的高危因素，但是心脏结构没有问题，治疗应针对危险因素的控制，例如我们前面讲的例子，患者有高血压，但心脏结构没有问题，也没有心衰的症状。
B阶段就是第二个阶段，患者已发展成器质性、结构性心脏病，心脏已经有结构改变，例如心室肥厚，但无心衰的症状和（或）体征。这时心肌重构已经开始（所谓心肌重构，就是在高危因素的影响下，由于体内神经内分泌的改变，心脏肌肉结构功能，心室腔大小结构发生的一系列变化，是心衰的触发因子和主要机制），麻烦的是心肌重构是自身不断进行的过程，即使没有新的心肌损害，心脏结构改变可能会持续加重。打个比方，心衰的出现就像石头从山崖上滚下，势不可挡，而这个心肌重构就是那个推石头的动作，因此，患者一旦出现心肌重构，如不积极处理，就会迅速加重。在这一阶段将会出现从无症状到症状。所以预防的重点就是预防左室重构出现，这是最关键、最有效的。因为如果石头已经开始滚下，那要花相当大的力气才能阻挡，而且效果不佳。
C阶段即第三个阶段，患者已经有明显的器质性心脏病，同时有心衰的症状和（或）体征。这是我们在临床上最常见到的患者群，这时患者在接受标准的抗心衰治疗和病因治疗，症状可以达到控制，但反复加重，反复住院。
D阶段即第四个阶段，已为难治性终末期心衰，需特殊干预。除了药物治疗、基础的病因治疗，心脏移植、心室辅助装置均可考虑。
这时最近几年提出的心衰分期，对于心衰的早期诊断，早期防治有很大意义。
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