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《家庭医药》

开博时间:2016-11-21 21:26:00

独创药理学家和名医办刊新模式,荟萃医学名家,集纳药理精华,指导家庭如何对症选药,科学用药;告诉读者什么情况下可以自我诊治,如何诊治;什么情况下必须就医,如何在家中配合医生治疗。普及生理、心理、生育及性保健知识,讲述与身心健康有关的感人故事。

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腰椎管狭窄,不必迷信手术

2019-02-14 23:09:00

  腰椎管狭窄症(LSS)是骨科的常见病。由于对其病因认识的并不充分,缺乏替代手术的有效方法,甚至效益趋使,国内外多有力倡手术。但手术创伤大、风险高、费用高、成效差。鉴于对其病因的再认识,借助祖国医药的独到优势,多可避免手术的过度治疗,其意义不言而喻。说到腰椎管狭窄症,让我们先来了解下腰椎结构。

  人体脊柱由26节椎体构成,其中腰椎5节,每节椎体前部呈圆柱体状,称椎体部;后部由骨围成环形,称为椎孔;各椎孔相互叠加形成相通的骨性纤维管道,称为椎管。下腰椎椎管由中央管、侧隐窝及椎间孔组成。

  腰椎管狭窄症是指腰椎管腔因某些原因,发生骨性和/或纤维性结构异常,导致一个平面或多个平面的一处或多处管腔狭窄,压迫神经根和/或马尾神经,出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛疾病。腰椎管狭窄症可分为先天性(发育性)和后天性(继发性)两类,继发性原因很多,其中退变性腰椎管狭窄症(D腰椎管狭窄症)是最常见的一种,约占各种腰椎管狭窄症的70%,是严重危害中老年人健康的常见病和多发病。

  继发性腰椎管狭窄症是怎么得的?少数为氟骨病、畸形性骨炎等骨病性狭窄和术后骨质增生、瘢痕增生等医源性椎管狭窄,绝大多数为退变性腰椎管狭窄症。其病因是机体退变老化或因长期慢性劳损、腰椎小关节增生、椎板肥厚、椎体滑脱及椎间盘变性、膨出、突出和腰椎所属韧带增生肥厚等,使椎管等神经管道变窄、神经根及周围组织充血、水肿和炎症等,激惹或压迫刺激神经而导致临床症状。

  间歇性跛行是显著特征

  腰椎管狭窄症常有以下症状——

  ◎主诉多而体征少:多见于男性中老年人。患者常主诉下腰及下肢胀痛、酸痛、刺痛、灼痛,少数疼痛可放射到大腿外侧或前方、臀部甚至腹股沟部。还可有下肢发麻、乏力或发凉,重者不能行走及站立,但坐下及躺下时症状多消失。也有出现大小便及性功能障碍等。但医生检査却见阳性体征很少,仅部分患者有某些肌肉萎缩、肌力减退、小腿外侧针刺感减退或消失等,甚至有些患者各项体检均无异常。

  ◎间歇性跛行:75%患者每次行走数十或数百米,即需蹲下或坐下休息片刻方可再走一段路。但骑车、下蹲和坐着都不痛,往往走路百步难行,骑车却可行10里。因为这些体位多呈弯腰状态,使黄韧带紧张,椎管管径相对增大,缓解了对神经组织的压迫,此为本病的特征。

  手术效果多难尽人意

  1803年Potal首先提出腰椎管狭窄症腰腿痛的原因,是腰管变窄,压迫椎管内容物造成的。1900年Sachs等首次施行椎板切除减压治愈1例腰椎管狭窄症后,一百多年来人们一直认为,椎板肥厚等骨性致压因素是造成腰椎管狭窄症的唯一原因,故迄今无不力倡手术。

  但手术效果难尽人意,原因多如下:

  ◎腰椎管狭窄症,尤其是退化性腰椎管狭窄症多因腰椎间盘突出,甚至多节段突出和/或椎板肥厚及腰椎骨质增生等,使椎管变窄压迫刺激脊髓及神经根或马尾神经,而导致腰腿痛等一系列临床症状。这是一种复合型复杂性腰椎管病变,病理改变错综复杂,手术难以面面俱到,往往顾此失彼,使减压不彻底造成术后症状残留,甚至手术失败;

  ◎为彻底有效减压常需做全椎板甚至扩大全椎板切除,往往造成术后腰椎不稳继发腰痛。为避免这种弊端,近年多提倡有限减压,尽量不做关节突切除,致使神经根管减压不充分,加以术后血肿机化、黏连、钙化,多使神经根管再度狭窄,造成症状残留或手术失败;

  ◎椎板切除后所造成的组织缺损,不是解剖结构的再生,而是通过纤维组织增生修复的,故纤维瘢痕组织是椎板切除术后的必然产物。不仅会造成切除部位的硬膜及神经根周围的纤维化,且大量增生的瘢痕组织,又会压迫刺激神经根而导致术后症状复发。尽管再次手术虽能切除瘢痕、松解粘连,但术后3~6个月瘢痕和粘连会再度形成,最终绝大多数患者术后症状并无明显改善,甚至加重;

  ◎手术减压尽管比较彻底,却因神经根和马尾神经受到长期卡压与炎症反应,发生不同程度的病理改变。这种椎管内环境的紊乱,仅靠手术减压和结构重塑并不能从根本上改善症状。手术的介入又使患者气血损伤加重病情,以及术中过度牵拉神经根等因素,术后约有20%患者的腰腿痛等症状仍要持续3~4周,甚至1~2年;

  ◎因腰椎管狭窄症多有椎间盘突出所致的狭窄因素,若术中损伤椎间盘纤维环,使髓核液溢出,即可造成一种免疫性炎症,即“椎间盘源性腰痛”(DLBP),使术后疼痛依旧,甚至加重。

  因此手术治疗不是最佳选择。

  内外兼治除腰痛

  近年,随着对腰椎管狭窄症病因病机的深入研究,人们逐渐发现,并非所有的腰椎管狭窄症均源于构成椎管的骨性组织结构的增生退变所致。相当部分患者,是以围构椎管和神经根管的纤维结缔组织为主导的狭窄,而骨性组织结构并无异常,这就为非手术治疗提供了相当大的空间。药物治疗虽然无法改变骨性狭窄因素,但纤维性狭窄因素却是可以软化、萎缩、还纳的,炎症更是可以消除。只要消除了一个或几个相对狭窄因素,使椎管的绝对狭窄变成相对狭窄,就像间歇性跛行患者弯腰状态时,椎管管径稍微变大那样,即可解除或缓解对神经及血管的卡压。不仅可消除神经组织的过敏状态,还使血流迅速恢复,清除聚集在神经组织内致痛性代谢废物,腰腿痛等症状即可随之消除。

  祖国医学认为,风寒湿邪侵袭、痹阻经络为本病的外因,气滞血淤或气血两亏为其内因。故可用内外兼治疗法在患椎及相关穴位外敷磁药贴,内服神凤丹和通痹丹或舒筋活血软坚汤。药用熟地、鸡血藤、黄芪、党参、川芎、乳香、没药、牛膝、淫羊藿、山药、蜈蚣、独活、川乌、草乌、甘草、延胡索、白芍、红花、丹参、苍术、制马钱子等为基本方,临证加减。方中熟地、鸡血藤等养血生津;黄芪、党参等补气升阳;川芎、乳香、没药等活血祛淤,行气通络,相佐为用则畅气血,通经络;牛膝、淫羊藿等补肾壮阳;山药、熟地等补肾养阴,滋补肝肾,相佐为用,阴阳同补,攻不伤正;蜈蚣、地龙等清热平肝息风,通络散结利水;独活等祛风除湿;川乌、草乌等散寒止痛。全方具有活血化淤、祛风通脉、养血益肾、豁痰消肿、软坚散结之效。

本文来自《家庭医药》

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