《家庭医药》
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鼻炎药多，我该怎么选
2020-02-12 20:04:00药物是目前治疗过敏性鼻炎的主要手段，临床一线用药包括激素鼻喷剂、抗组胺鼻喷剂、口服抗组胺药和口服白三烯受体拮抗剂等，患者具体选用哪类药物，由病情的轻重程度决定。
药物治疗6原则
1.激素鼻喷剂是目前治疗过敏性鼻炎最有效的一线药物，对缓解鼻塞症状尤其有效，在说明书推荐剂量下使用副作用少。
2.对于间歇性或轻度的过敏性鼻炎，如果患者不想使用激素或想尽量避免使用激素，可以有下列选择：
抗组胺鼻喷剂，如氮卓斯汀、左卡巴斯汀，规律使用或按需使用；
二代的口服抗组胺药，规律或按需服用；
色甘酸钠的鼻喷剂，规律或按需使用。需要说明的一点是，此药作用较弱，需要一日多次给药，依从性不高，但因安全性好，比较适合用于儿童。
3.如果单用激素鼻喷剂不能有效地控制症状，优先选择加用抗组胺的鼻喷剂；或者考虑加口服抗组胺药，以及减充血剂。如果鼻塞特别严重，可以短期(＜1周）使用鼻用减充血剂，该药在改善鼻腔通气的同时，也有利于激素鼻喷剂更好地发挥作用。
如果鼻腔分泌物特别多，可以加用异丙托溴铵，抑制神经反射，减少分泌物产生以缓解症状。对于顽固的过敏性鼻炎症状，同时合并哮喘或鼻息肉的患者，可以考虑加用孟鲁斯特钠。
4.如果同时合并过敏性结膜炎，优先选择用抗组胺的滴眼液（如奥洛他定），而不是口服抗组胺药。
5.提倡提前预防用药。特别对于季节性过敏性鼻炎的患者，每年春季的四五月份、秋季的八九月份容易有鼻炎的表现，发作时间比较固定，可以提前2周把药物用上，采用抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠、激素鼻喷剂等进行预防性治疗，对症状的控制效果较好。一直坚持应用到过敏季节结束，以尽量避免过敏性鼻炎的发作。
6.治疗过敏性鼻炎时，不推荐刚开始用药就使用1种以上的药物，但是对于症状比较严重的患者，可以选择被证实的联用有效的治疗方案。此时应在耳鼻喉专科医生的具体评估下遵医嘱用药。
1.激素鼻喷剂
前面说过，激素鼻喷剂是目前治疗过敏性鼻炎最有效的药物，对于缓解鼻塞症状尤其有效，且在推荐剂量下使用副作用很少。无论国内还是国外，它都被作为一线治疗药物推荐。
疗效
不同的激素鼻喷剂之间没有发现本质上的差别。
大多数激素鼻喷剂都会在几个小时后起效，但达到最大疗效往往需要几天甚至几周。
不良反应
（1）局部的鼻黏膜刺激感（干燥、烧灼感），偶见鼻出血。在鼻涕中带有血迹，可以暂时停止鼻喷剂的使用，等情况好转再重新开始使用。
也可以通过控制剂量（如减至最低有效剂量）以减少这些并发症。严重鼻出血可能部分原因是重复喷涂药物造成的机械性损伤，常常难以预防，一旦发生，可能需要以后避免使用激素鼻喷剂。
（2）虽然很罕见，但有使用激素鼻喷剂出现鼻中隔穿孔的报道，因此喷鼻时应始终远离鼻中隔。
（3）第二代激素鼻喷剂全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低。
剂量和疗程
一般而言，从该年龄段的最大推荐剂量开始治疗，超过最大推荐剂量不会增加疗效，因此不建议超量使用。规范的治疗疗程是用药不少于两周。医学上有个说法叫“最低炎症持续状态”，也就是说起始用药后只是表面控制了炎症，但其实炎症仍继续存在，通常需要坚持用药2～4周后复查1次。
医生会根据患者的症状改善程度调整用药：如果症状明显缓解，就继续用药4周，可以适当减少药量。
如果症状改善不理想，可以适当增加药量（比如原来每天1次，现在调整为每天2次）来改善症状。症状得到有效控制后才缓慢减量（每周减量1次），有些患者可以隔日1次或按需使用激素来控制症状，即用最小有效剂量维持治疗。而对于一些病情严重的患者来说，则需要长期规律用药。对于症状轻微、不经常发作的过敏性鼻炎，或已知对某种药物过敏的患者来说，可以规律或者按需使用激素鼻喷剂。在已知过敏原的情况下，建议在接触过敏原的前两天开始使用，持续使用到过敏原暴露结束后两天。
2.白三烯受体拮抗剂――孟鲁斯特钠此药疗效不如鼻喷激素，所以不推荐在没有使用一线药物的情况下使用孟鲁斯特钠。当患者不能耐受一线药物时，可以考虑使用。
在联合用药物过敏性鼻炎的方案中，孟鲁斯特钠联合抗组按药的疗效比两药单独使用的疗效好。孟鲁斯特钠总体耐受良好，副作用不多，但是因有精神疾病不良反应的报道，对于有精神疾病的人来说要尽量避免使用。
3.异丙托溴铵
有效性不如鼻喷激素，同样不作为一线用药，不过对于鼻喷激素不能很好控制的严重流鼻涕，异丙托溴铵可以是一个选择。
4.缓解鼻充血鼻喷剂
最常用的是羟甲唑啉鼻喷，该药连续使用3～7天后，可能会造成药物性鼻炎或停药后症状反弹。所以一般都是短期使用（儿童不超过3天，成人不超过1周）缓解症状。不过，该药对于缓解飞机起飞时耳朵不适和高原反应有一定的作用。
5.口服激素
对于严重的过敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素，但是对于不是特别严重的过敏性鼻炎患者，不建议长时间或反复使用全身给药的激素。
6.脱敏剂（免疫疗法）
此种疗法属于特异性免疫治疗，其基本原理是选择导致患者致敏的过敏原，通过舌下或皮下长期多次给予少量的过敏原提取物，使患者逐渐对此过敏原产生耐受，从而减轻临床症状。目前国内有皮下、舌下两种治疗方法并行，主要针对尘螨。在二者的疗效上，皮下免疫治疗优于舌下免疫治疗。
免疫疗法的不足之处在于：费用高，可能发生全身及局部不良反应，治疗时间长（常常需要3年左右的时间）。因此脱敏治疗主要针对疾病比较严重的或者常年持续性过敏性鼻炎，且用其他治疗药物没效的患者。或者明确只对某一种过敏原过敏，协和医院有自己生产的制剂，针对季节性过敏性鼻炎。
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