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《心理与健康》

开博时间:2016-07-01 14:43:00

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她为什么总感觉身体不舒服?

2012-03-20 12:33:20


前些日子,门诊来了一位患者,女性,45岁。刚一落座,她就打开了话匣子。说自己是从别的科室转诊过来的,原本不想来,但已经在上海多家大医院的心内科、神经内科、消化内科、脊柱外科轮番就诊了很久,也做了很多项检查。检查结果显示,颈椎有一点“退行性病变”,胃里面有些“慢性浅表性胃炎”,但各科医生都没能给出明确的诊断,治疗也没有什么起色。这到底是怎么回事呢?

经过询问,患者说出了很多身体不适的感觉。比如,经常间断性的感觉头晕,要摔倒,位置不固定的肌肉酸痛,身上一阵阵出汗,受此影响她已经有五六个月不能上班了,甚至最近每天都要躺在床上,走路也需要别人搀扶才行。

给她诊治过的各科医生都认为,检查结果虽然有些异常,但都是些小毛病,不可能导致患者现在这么严重的状况。其中一位医师认为,她身体不舒服不能用这些病变解释,所以推荐到心身医学科就诊。

笔者让她坐下来,慢慢问清楚了病史。原来,她这个病是两年前开始的。那年女儿刚刚结婚,搬到婆婆家住,一个月回来一次,没过多久患者慢慢感觉到了头晕、浑身酸痛、浑身出汗。这些症状在一年前加重,当时恰好丈夫被公司外派广州,做工程监理一年。

从检查结果和患者叙述的情况看,她的病情既涉及躯体化障碍、疑病症、持续疼痛障碍、分离转换障碍的一些症状,又有抑郁和焦虑的症状,同时还包括部分功能症候群,如纤维性肌痛和慢性疲劳综合征的表现。患者到底得了什么病呢?笔者告诉她,有一个新的名词——医学不能解释的躯体症状(medically unexplained symptoms,简称MUS),恰恰可以把这些不舒服归结起来。

 

MUS到底是一种什么性质的疾病呢?

1)诊断MUS的患者,躯体症状常常缺乏相应的病理表现,即检查结果没有太大的异常,但患者的不适感真实存在,功能受损,症状常与心理冲突相关。

2)不适感可以涉及身体的任何系统,比如神经系统,消化系统,泌尿生殖系统等。

3)就诊时,患者可能会一下子说出自己有很多症状,包括疲劳、疼痛、眩晕、胃肠症状(腹痛、胀气、便秘),女性月经紊乱,男性勃起障碍等,病情复杂者还会出现如感觉缺失,行走困难、麻痹,甚至癫痫样发作。

实际上,尽管因临床表现复杂及MUS概念本身模糊,MUS的诊断和分类一直存在争议,即这些躯体症状究竟是机体不同系统的功能紊乱,还是单一疾病被各专科医生贴上了不同的“标签”?但是,如果以上文讲到的MUS临床表现和症状特征作为标准,这种疾病的患病率其实很高。普通人群在某个特定的时间点上,MUS的患病率为20%。西方国家初级保健机构统计显示,约三分之一的躯体症状找不到充分的器质性原因,MUS是辗转于各个医院反复就诊的患者最常见的问题。MUS的患者症状变化多样且不适感强烈,任何一个科室都很难作出一个明确的诊断,用常规的方法治疗效果欠佳。

另外,由于患者在临床各科反复求诊,消耗了大量的医疗资源。英国的资料显示,MUS患者就诊次数较没有MUS者高出50%,门诊及住院花费高出33%;并且,医生治疗MUS患者的难度超出治疗其他患者的4倍,致使医患双方满意度明显下降。德国有资料显示,近半数的MUS患者接受过无效的诊疗措施,甚至接受过外科手术。

 

为什么会患上MUS呢?

可以说,MUS的发生是基于每个人不同的遗传特质,在心理社会因素的作用下逐渐形成,与患者的疾病观念、情感调节、行为模式、人格特征、亲情关系等均有密切的联系。

国外研究者认为,那些具有神经质倾向、过度自我关注的人,普通的生理症状即可唤起对躯体的强烈关注;在既往疾病体验的基础上,他们将良性的躯体感觉错误地视为疾病,并引发焦虑、紧张,而随后进行的诊治常不能缓解症状,这令他们更加沮丧、回避,影响了正常的社会功能,使得躯体不适进一步加重,情感唤起愈发强烈,造成人际冲突、压抑、应激和创伤,最终形成恶性循环,表现为MUS

本文开头提到的那位患者,性格较为依恋,女儿和丈夫相继离开她的身边就构成了直接的诱因。

 

MUS可以治疗吗?

统计资料显示,70%-75%MUS可自行缓解,仅5%MUS确实为潜在的严重疾病,需要进一步的诊断和治疗。

治疗MUS的首要原则是:任何诊治措施均需符合以患者为中心的交流模式,完整全面的躯体检查及心理评估必不可少。

以患者为中心的交流模式包括5个方面的内容:

1)探询患者的就诊原因,存在哪些顾虑,以及希望了解什么信息。

2)全面了解患者的人格、情感需要和生活事件。

3)对疾病的性质及诊治建议均建立在医患双方达成的共识基础上。

4)预防症状的反复。

5)建立长期稳定的医患关系。

当然,以患者为中心的交流模式,并不意味着医生是被动的交谈者。面对MUS患者,医生应当营造良好的谈话气氛,不能急于采取干预措施,尤其是不能在开始会谈时过分专注于心理问题,毕竟患者更在乎躯体不适,不可能一下子接受“心理原因致病”这个观点。

另外,与具体的治疗措施相比,医生的治疗态度更为重要。挖掘患者的心理冲突,并与相应的躯体症状联系,这是MUS治疗中最具挑战性的工作。

德国弗莱堡大学医院心身医学和心理治疗科作为欧洲著名的心身疾病诊疗中心,提出了以下3个步骤:

1)使患者有被理解感。在获取完整病史的基础上,探询情感线索、社会和家庭因素,了解患者的疾病观念,并进行简要及有针对性的体格检查。比如,对不明原因反复腹痛的患者说:“你的右下腹过于敏感,除此之外我没有发现任何异常,不过,我想这些不适使你感到非常痛苦。”

2)拓宽话题。先向患者反馈身体检查和辅助检查的结果,同时承认其症状存在的真实性,随后尝试将躯体症状及心理事件相关联。

3)重复归因,建立联系。向患者简要解释健康焦虑的发生机制,说明情感冲突下会发生异常反应,比如古人说的“怒发冲冠”。

总之,医生需要给予MUS患者充分的解释和支持,这与心理治疗上常说的“共情”有异曲同工之处。而医生最需要避免的是见病不见人的做法,拿着化验单说事:“你的检查没有异常,所以你没有病。”

当然,病家自己也不妨多一些了解,不要一有身体不舒服,就马上想到自己是不是得了某种躯体疾病,不相信化验单上“正常”的结果。说不定,这是自己内心的诉求通过躯体症状告诉我们呢!

 ——/吴文源 主任医师 同济大学附属同济医院精神医学科 
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